返校人员基本情况健康状况登记表行动轨迹摸排承诺书正式版

1、返校人员基本情况健康状况登 记表行动轨迹摸排承诺书正式 版返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系14天内是否存在发热、咳嗽、之力等症状（如有， 是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省 （如有多处，均需填写）是否居家观察14天一、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、丿东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1发热指体温37.3 °

2、 C;2 、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：序号时间活动轨迹备注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实， 如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：时间：年 月 日星期从业人员 姓名工作 冈位发热感冒咳嗽手外 伤呕吐腹泻调离有无有无有无有无有无有无有无健康状况登记表填表日期字：年月日本人签字：记录人签字:个 人 资 料姓名性 另S出生日期年 月曰民族婚 否文化程度电

3、 话住 址过敏史药物食物其他遗传病史 高血压 糖尿病 肿瘤 其他:护 理 查 体心理状态开朗焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑思念疾病态度明朗不了解 正确不正确全身状况良好 中等欠佳肥胖 消瘦恶液质生 活 习 惯饮食喜：忌：睡 眠良好一般易醒多梦 失眠打鼾睡不熟嗜好爱好：嗜好：饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它现 存 健 康 问 题脑血管疾病缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作其它心脏疾病心肌梗塞心绞痛 冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心前区疼痛其它血管疾病夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其它消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎溃疡性结肠炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂

4、血症痔疮 其他呼吸系统疾病 COPD 肺炎支气管炎支气管哮喘肺结核其他肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎慢性肾炎泌尿系统结石泌尿系统感染其它其它疾病用 药 情 况用药1用药2用药3其他备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实 情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建 立完善的健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基

5、本情况一、个人生活史：（如有请在“ ”内打如否打X）吸烟：是 否口已戒口 饮酒：是口否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？疾病名称 确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 ？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象 ？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象 ？ 是口否口3、有时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 ？是口否口9、您是否常感到关节肿痛 ？是口否口5、您经常咳嗽吗？是口否口 10、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月

6、以上）否口是口服用何种药物五、 您对自身健康状况是否了解：是否 口|六、您的体检次数：一年一次口半年一次口 三个月一次口 基本不参加口病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否是口 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否有口您是否有冠心病、中风病史？否口是口 患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否有口您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否有口您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否有口您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否有口3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或咼强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否有口4、 您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否有口您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否有口您曾有过痉挛或癫痫的现象吗 ？否有口您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 ？否有口5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性否有丙型肝炎抗体阳性否有口肺结核否有系统性红斑狼疮否有口水痘否有口其它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情