(附件)贫困户调查问卷

1、贫困户调查问卷（适用抽查）县（市）镇（乡） 村（社区）姓名：第一部分：家庭基本信息1. 您的学历：小学及以下；初中； 高中； 职校、中专；本科（大专）及以上2. 您家户籍人口人；家庭常住人口人；其中 60 岁以上老人人， 16 岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在 家务农人，常年在外打工人。3. 您家有耕地亩？林地亩？第二部分：贫困识别1 .您家主要致贫原因是因病；因残；因学；因 灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金； 其他2 .您家成员中是否有国家工作人员？是；否3 .您家成员中是否有现任村干部？是；否4 . 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5 万元）是；否。若有，购买时

2、间年；是否有货车、面包车 或轿车？（大于5万元）是；否。若有，购买时间是年5 .您家是否在城镇购买了商品房或门市房？是；否。若有，购买时间是年6 .您家是否是个体工商户？是；否（注：2-6 项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷）7 .您家是否已能做到不愁吃？是；否。若否，请具体说明8 .您家是否已能做到不愁穿？是；否。若否，请具 体说明（注：第7-8 项为重点关注对象）9 .您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？是；否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？是；否10 .您家是否有下列人群？（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无若有选，是年致残的？是否

3、能基本负担得起他的医疗 费用？是；否若有选，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗 费用？是；否若有选，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起 他的医疗费用？是；否11 .您家是否有下列人群？（可多选）幼儿园；小 学生；初中生；高中生（或职校、中专生） ；大学生 或研究生；无若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供 养孩子读完小学和初中？是；否若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩 子读完高中（中专、职校）？是；否若有选，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩 子读完大学或研究生？是；否12 .您家房屋结构为钢混；砖混；砖木；土坯； 木结构；其他您家房子是哪年修建的？年住房是否有倒

4、塌、漏雨等危险？是；否。若是，请具体说明（注：9-12 项为重点评估“三保障”情况）13 . 您家建档立卡时间是年（注：第13 项建档立卡时间应与信息系统时间一致）14 . 当年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）种植业；养殖业；经商；本地 （本县、 乡镇） 务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提 供的扶贫工程资金；其他当年您家家庭总支出元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写）衣食保障；家庭设备；医疗卫生；文 化教育；农业生产；其他合计：当年您家人均纯收入元（请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入）是否高于当地当

5、年贫困户划定规范？是；否（根据 问卷综合判断）（注：第14 项，若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫规范，则视为该村“精准退出”不精准。 ）调研员判断是否为错评：是；否理由调研员签字：联系电话：第三部分：识别程序1 .您们村在评选贫困户过程中是否召开会议？是；否；2 .哪些人参加了会议？村干部；部分党员；部分 群众代表；其他人；3 .评选贫困户时，有干部上门了解你家里的情况吗？ 是；否；4 .您们家是否参加了会议？是；否；谁参加的？ 本人；配偶；其他家庭成员；5 .评选结果是否进行公示？是；否；在什么地方公示？村委会；道路边；其他地方；6 . 据您了解，您村是否存在符合贫困户规范，但未被划入

6、贫困户的家庭？是； 否；是哪家？；能说下原因吗？；（注：第1-6 项，重点评估“识别”程序是否做到公平公正公开，贫困户是否参与，是否知晓，有无漏户漏人现象。）调研员判断评选贫困户程序是否到位：是；否理由。第四部分：帮扶工作满意度和措施精准率1 .您是否知道村里有扶贫工作队？是；否2 . 您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？满意；不满意（理由是）3 . 您家的帮扶干部是谁？哪个单位？；4 . 您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员，您对其帮扶工作情况是否满意？满意；不满意（理由是）5 .您家贫困的主要原因和困难是什么？因

7、病；因学;缺资金；缺劳力；缺技术；缺产业；其他6 .您家是否获得了帮扶措施？是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）劳动力技能培训；发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；扶贫小额信贷；易地扶贫搬迁；医疗救助；子女助学补贴；最低生活 保障； 参与村庄基础设施建设从而获得相关收入（如水利、道路建设等）；危房改造；其他（请填写）7 . 您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富生路等）是否满意？满意；不 满意（理由是）8 . 帮扶后你家的增收减支状况是否有变化：是；否；哪些方面得到了改善？（可多选）收入增加；住房改善； 医疗费降低；子女读书有补助；其他无改善9 .您说说村里近2年办了哪些实事？修路架桥； 改水；改电；幼儿园及小学；卫生室；环境卫生； 没有10 .您对帮扶工作成效是否满意？满意；不满意。理由是11 .您希望政府下一步对村里脱贫还要做什么？产业 发展；转移就业；支持教育；解决看病难、看病贵问 题；帮助销售农产品；修路、改水、改电网、通宽带； 其他12 .你家里最需要政府帮助解决的困难是什么？资金 支持；培训；住房；医疗救助；子女教育；产业 扶持；其他（注：1-12 项，重点评估贫困户对帮扶工作是否满意、致贫原因是