安全评价机构乙级资质申请表

1、安全评价机构乙级资质申请表申请机构：（盖章）制表：福建省安全生产监督管理局填表日期：年月日1填报要求1. 内容不应有缺项， 数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2. 采用计算机打印填表， 签字之处应由签字人签名， 一式三份并附电子版光盘一张。3. 无论其所申报的业务范围是否相同， 安全评价机构甲乙级资质不得重复申报 ,同一家安全评价机构只能获取一个级别的安全评价资质。4. 申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。5. 表中安全评价人员为取得 安全评价人员资格证书 的人员。6. 安全评价人员相关基础专业按照 甲级资质安全评价人员相关基础专业对照表确定。2安全评价业务范围分类依据国民经济行

2、业分类（GB4754-2002 ）划分安全评价业务范围。一类 :1.煤炭开采和洗选业2.金属、非金属矿及其他矿采选业3.陆上石油和天然气开采业，管道运输业4.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业， 燃气生产及供应业，炼焦业5.烟花爆竹制造业6.房屋和土木工程建筑业，仓储业7.水利工程、水力发电业8.火力发电 ,热力的生产和供应业二类 :9.黑色、有色金属冶炼及压延加工业10. 铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业11. 公众聚集场所12. 金属制品业，非金属矿物制品业13. 通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化、办公用机械制造

3、业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业14. 食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛 (绒)及其制品业15. 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业， 工艺品及其他制造业16. 水的生产和供应业17. 废弃资源和废旧材料回收加工业注：1.公众聚集场所包括住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆及图书馆、档案馆、博物馆等；2. 民用爆破器材、武器弹药制造业和核电的资质管理按照国家有关规定执行； 3. 在资质证书确定的业务

4、范围内可以从事经营、 储存、使用及废弃物处置等企业（项目或设施）的安全评价。1声明本机构自愿申请从事安全评价活动，认真履行安全生产法、行政许可法、行政处罚法等有关法律法规规定的权利、义务和责任。本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全生产监督管理总局对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构乙级资质申报要求，愿意接受对本机构申报乙级资质的核查及审查。本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；提交的乙级资质申报材料是真实、准确的，如能获取资质，将严格按照有关的法律、法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则、职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的

5、安全评价报告承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）年月日1安全评价机构基本情况名称注册地址办公地址法定代表人联系人电话传 真邮政编码E-Mail法人执照 (证书 )编号注册资金万元安全评价人员数量业务范围一类：（编号）二类：机构简况：2安全评价部门负责人情况安全评价人员情况汇总表从事安全生产安全评价人员姓名职务职称所学专业相关工作时间资格证书编号以上所列人员下表不再填写从事安全生产安全评价人员姓名职称所学专业所从事专业相关工作时间资格证书编号安全评价人员情况注：具有安全评价人员资格证书人员应全部填写（可另附页）3安全评价人员简历表姓 名性别出生日期现住址电话手 机E-Mail毕业院校毕业时间所学专业最终学历身份证号安全评价人员资格证书编号学习及工作简历：签字：年月日人事管理部门（盖章）年月日注： 1.具有安全评价人员资格证书人员应全部填写；2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历。4技术专家情况汇总表姓名性别年龄职称所学专业从事专业从事专业时间（可另附页）5工作设施、设备目录序号名