2022年医院科室质量监控八大本实施细则

1、医院科室质量监控八大本实施细那么一、上级医师查房记录本主任或副主任医师或科主任要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗方案；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师或住院医师提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进展进一步的询问和检查；6、对下级医师的治那么、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预

2、后进展分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进展讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人该科的学术带头人，主治以上职称。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面确实切意见，主持人总结，记录医师签名等。三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间具体到分、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、开展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果成功或失败，记录者签全名。四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论尸体解剖者尸解前讨论。要求记录讨论时

3、间、地点、参加人员、主持人学科带头人，主治以上医师或医务科组织，经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断包括中医、西医两种诊断，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进展分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进展统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决方法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。六、会诊记录本：包括请进来、派出去的会诊。重点

4、记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。七、业务学习记录本：记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养方案、措施及落实情况记录本内。八、过失事故记录本：要求记录过失事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。九、实习带教本：要求记录实习生带教教师姓名、职称，实习期间带教方案。如每周实习工作安排、转科考试核等，带教方案可采用表格式。本科实习完毕后应及时给予考评。十、科会记录本：记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等。内容总结1医院科室质量监控八大本实施细那么一、上级医师查房记录本主任或副主任医师或科主任要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见25、对是否作出特殊