抗生素在儿科临床的合理使用ppt课件

1、1 抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物：适应症广、新药品种繁多 医学界面临最严峻的挑战医学界面临最严峻的挑战：抗生素的不合理使用，导致药源性疾病增多、细菌耐药的产生 值得探讨的永恒的话题：值得探讨的永恒的话题：临床上如何选好、用好抗生素以达到“有效、安全”之目的 儿童作为特殊人群：儿童作为特殊人群：抗生素在儿科的合理应用尤其重要2合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素， 即在安全的前提下确保有效合理使用抗生素的基本原则 : 1、首先要掌握抗生素的抗菌谱 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素: 重症深部感染

2、选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 4、 根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素 5、严格掌握适应症 31. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。 4一、抗生素与临床相关的基本参数二、抗生素选择的历史回顾及问题三、儿科门诊抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择五、PICU抗生素的选择六、5药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：平均血药浓度AUC24

3、：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50和MIC90最小抑菌浓度MBC最小杀菌浓度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 6抗生素持效时间 超过MIC的时间(TMIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉过敏反应 给药安全性药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防7Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗生素分类抗生素分类8PAE(post-antibiotic effect)

4、 ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间910时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识别症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和决定于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解吸收分布代谢排泄11“选择”经历了一个从简到繁的过程50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地6070年代的

5、基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限。 上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单1280年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题超广谱-内酰胺酶) 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键1360年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰

6、阳性菌阳性菌耐药耐药细菌耐药的历史细菌耐药的历史耐甲氧耐甲氧西林金葡萄西林金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加14 固有耐药青霉素耐药庆大霉素耐药碳青霉烯类耐药氨苄青霉素耐药获得耐药质粒染色体变异获得耐药15了解各类抗生素的靶目标寻找治疗失败后的对策16-内酰胺类抗生素大环内酯类抗生素抗真菌类其 他 儿科不宜使用的抗生素儿科不宜使用的抗生素 氨基甙类氨基甙类 喹诺酮类喹诺酮类17青霉素类头孢类 头霉素类 氧头孢烯类 碳青酶烯类 单环类加酶抑制剂的抗生素18青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，

7、美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）青霉素类青霉素类19抗假单胞菌青霉素： 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林） （无效时，说明可能为耐药菌）抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生

8、素20第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌） 头孢氨苄 头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴 头孢唑啉 头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼 头孢拉定 （益他林、赛福定、泛捷复、克必力） 头孢羟氨苄（力欣奇） 头孢硫脒 （仙力素） 头孢塞吩 （锋塞星） 头孢替唑 （特子社复、益替欣、替拉姆） 头孢菌素 （舒复） 头孢菌素类头孢菌素类21第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌） 头孢孟多 头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣） 头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺） 头孢尼西 头孢雷特 头孢替安-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类22第三代（无效时，说

9、明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌） 头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭） 头孢唑肟（法络西） 头孢甲肟（泛夫伟） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类23抗假单胞菌三代（无效时，说明可能为多重耐药菌） 头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、 复敌、英贝齐、达力欣） 头孢他美酯（力欣美） 头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥） 头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希） 头孢地嗪（高德）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类24第四代：(无效可能为错用

10、） 头孢吡肟（马斯平，信力威） 头孢匹罗 头孢可定第五代 头孢匹普-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类25头霉素类 （C7位具有甲氧基的一组头孢菌素） 头孢西丁（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢美唑（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢替坦（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢咪诺（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）氧头孢烯类： （抗菌谱与三代相似，兼抗厌氧菌） 拉氧头孢 氟氧头孢 （无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌） -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类26美罗培南=美平、倍能； 亚胺倍南+西司他定=泰能 (无效时，可能为产IMP-1酶或其他耐药菌） -内酰胺

11、类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类27 氨曲南卡芦莫南 (无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）单环类单环类28氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林 青坦威）阿莫西林克拉维酸（爱美丁、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）阿莫西林舒巴坦（头孢塞肟舒巴坦（卓立佳头孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素29红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特) 克拉霉素 罗红霉素 30

12、利福霉素(立复欣、立福定)万古霉素(稳可信、万迅)替可拉宁克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林)更昔洛韦31面对患儿的思考患儿的现症、基础疾病？体检的发现？ 咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物环境”状况病毒？ 血象、CRP细菌？ G+菌？G-菌？对抗生素敏感菌？ 门诊敏感菌对抗生素耐药菌？32 发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的1435， 随年龄的增长而下降病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株社区有什麼疾病在流行？ 判断：1、是否存在感染 2、是否单纯病毒感染 3、

13、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律33若明确有细菌感染： 第一步：明确感染部位，局限细菌种类范围 第二步： 首先考虑 社区感染的常见细菌 其次考虑 社区感染也会有耐药菌株 再其次考虑 社区感染也会有混合感染 最后考虑 社区感染也会有新细菌感染的可能性34 社区感染中G菌多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中G菌多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染35咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌 扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 中耳炎的病原依次

14、为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 3637病原菌病原菌选用选用抗生素抗生素 控制感染控制感染防止防止不良反应的发生不良反应的发生38 把握病情，合理选用目前口服品种有：青霉素V、氨苄、羟氨苄、阿莫/棒酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢克罗（希刻劳）、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克肟（世福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头孢、头孢地尼、头孢妥仑酯、磷霉素钙等数10种如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素 39新开发的口服抗生素的特点： 1） 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性， 尤其对金葡菌敏感株 2）增强了对-内酰胺

15、酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短400在容许范围内加大剂量，在容许范围内加大剂量，抬高抬高MIC的折点的折点4142全面采集病史围绕“诊断”进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点，进行综合分析43 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警时间在48h内 G+杆菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它细菌均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养: 如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症 可惜阳性培养结果不足40%， 培养阴性者需要医生用经验去选择抗生素尽一切可能作尽一切可能作病原学检

16、查病原学检查4445肺炎链球菌肺炎链球菌46大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌47大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌48念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌49曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌50常见细菌：3849株， G-菌占59.2%， G+菌占40.8% 大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 铜绿假单胞菌 曲菌 鲍氏不动杆菌 毛霉菌混合感染（平均26

17、.6）：病毒细菌；细菌真菌； 细菌非典型微生物51年代 细菌名称 引起的疾病产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征52倍加注意细菌的耐药问题倍加注意细菌的耐药问题535455对肺炎链球菌的耐药率为82.5对金葡菌的耐药率为57.4对溶血性链球菌的耐药率为88.3对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性56敏感株选用PG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类耐药株加大PG剂量、三、四代头孢耐甲氧西林肺链，用万古、耐万古者改用 替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类敏感肺炎链球菌（PSSP)MIC2mg/L，发生率104057 丝氨酸-内酰胺酶AmpC头孢吡肟头孢匹罗特智欣HNOCCH CH2OH58 丝氨

18、酸-内酰胺酶HNOCCH CH2OH59 第一代有亚胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)， 需与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有美罗培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)， 可以单独使用， 丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！ （4）碳青霉烯类抗生素针对）碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,AmpC酶酶60 金属-内酰胺酶由碳青霉烯类诱导产生 不能再用内酰类抗生素改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH61 丝氨酸-内酰胺酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH万古霉素万古霉素利福霉素利福霉素耐万古者耐万古者改用改用替可拉宁替可拉宁恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳霉素类链阳霉

19、素类抑制抑制62联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者单一抗生素自然耐药变异率为10-8联用时的细菌耐药变异率为 10-810-810-16在10-16 的情况下细菌几乎不出现耐药63儿童CNS感染常用 ： 头孢曲松 头孢他啶 头孢呋辛 头孢噻肟头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 ？ 头孢呋辛1788 头孢他啶2040 头孢曲松1.59脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)：药物CSFCSF/血清头孢呋辛3.0615.59头孢他定4.0817.23头孢噻肟2.2124.05头孢曲松

20、5.365.363.73Data on file.头孢曲松头孢曲松颅脑组织穿透力强颅脑组织穿透力强 脑脊液中药物浓度高。脑脊液中药物浓度高。64 所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于 中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准 氨曲南对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G菌药联合应用 庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星 全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)(20042005年在法国已发现313例） 特别提醒特别提醒65逻辑推理选好药物合理治疗分析调整住院病儿抗生素使用的

21、住院病儿抗生素使用的16字方针字方针66抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁二代头孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂三代头孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑剂或美平酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 美平美平 G菌 ESBLs AmpC酶 马斯平美平 G菌 ESBLs 金属酶 莫西沙星 大环内酯类67产青霉素酶新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素产ESBLs 碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素产Amp

22、C型酶四代头孢菌素、特智欣产碳青霉烯酶不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 （立思丁）产乙酰转移酶换用-内酰胺抗生素嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明， 早期、足量用药68应该多次做培养以明确细菌PICU多见的细菌是: 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌 曲菌69举 例联合万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减耐药肺炎克或其他G-菌，美平、四代头孢、特智欣耐甲氧肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素多

23、重耐药菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环合并念珠菌类，氟康唑、二性霉素B吸入合并曲菌类，伊曲康唑、二性霉素B吸入合并毛霉菌，二性霉素B静滴忽忘支持治疗和免疫治疗70Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】71普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物不合理使用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害72青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西

24、力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h凯福隆凯福隆2.0g, Bid凯福隆凯福隆2.0g, q8h头孢拉定头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h73Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】74药物浓度长时间低于细菌MIC值1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 200175Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播76细菌学治愈细菌学治愈: 97% 临床治愈临床治愈 临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速