特发性心肌病诊疗指南

1、特发性心肌病诊疗指南概述心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因(常为遗传原因)引起，伴 有心肌机械和(或)心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心 功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制， 又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性 3种。此处特发性心肌病(idiopathic cardiomyopathy)主要指以遗传性为主(包括混合性)的心肌病，包括特发性或 家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良/心肌病、特发性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。扩张型心肌病(dilated cardiomyop

2、athy, DCM )是指以左室或双心腔扩大和 收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约50%无法明确病因，将其定义为特发性DCM (idiopathic dilated cardiomyopathy)，对这些患者进行 34代详细的 家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中20%35%患者具有基因突变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病(familial dilated cardiomyopathy， FDCM )。致心律失常性右室发育不良 /心肌病(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，ARVD/C)是一种

3、以心律失常、心力衰竭及心源性猝 死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪 或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌 病(restrictive cardiomyopathy，RCM)是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬， 导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。RCM可以为特发、家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性RCM。左室致密化不全(leftventricular non-compaction, LVNC)是一种以左室心肌小梁突出和小梁间隐窝

4、深 陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤 立性LVNC是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的LVNC。遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变(hereditary transthyretin amyloidosis, hATTR)是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常TTR蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。病因和流行病学FDCM大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、 X连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现30多个基因突变，多为肌节蛋白基因 突变。ARVC家族性发病占30%50%

5、,已经证实主要为编码桥粒的基因突变 所致。家族性RCM常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少 数可能与常染色体隐性遗传（如 HFE基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着 症）有关，或与X连锁遗传有关。孤立性LVNC发病机制尚不清楚，一般认为 是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现 在，孤立性LVNC到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议， 12%50%的LVNC患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也 可为X连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性 ATTR是TTR基因突变所致，目 前已知突变类型超过120种。估计特发性DCM患病率是

6、36.5/100 000 （约为1/2700）,家族性DCM在其 中通常占20%35%,估测患病率在1/10 0005/10 000。ARVC 一般人群的患 病率为1/20001/1000。特发性和家族性 RCM具体患病率不详，估计在 1/100 0009/100 000。尚不明确LVNC在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动 图检查的患者中的患病率为1.4/10 000。据估计，全球遗传性 ATTR多发性神经 病（ATTR-PN）的患者约有10 000人，其中中国的患者人数约 2000人。临床表现特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、 心律失常和血栓栓塞等。遗传

7、性ATTR还会有心脏外的表现，如周围神经病、自 主神经病和胃肠道症状等。辅助检查1实验室检查 进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。2. 心电图可以出现异常，无特异性。3. 超声心动图发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。4. 心脏核磁共振有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。5. 冠状动脉CT成像或者造影除外缺血所致的心肌病变。6. 核素显像 99mTC-DPD或者PYP骨扫描显像阳性有助于 ATTR的诊断。7. 心肌活检 为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌 炎。诊断1. 家族性DCM诊断标准 符合以下

8、2项。（1）超声心动图检查：左心室舒张期末内径 5.0cm （女性）和5.5cm （男性）（或大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD+5%）;左室射血分数V 45%和（或）左心室缩短速率V 25%。（2） 家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者， 或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。2. ARVC/D诊断标准 采用2010年ARVC/D工作组标准，明确诊断需要符 合2项主要标准，或1项主要标准加2项次要标准，或4项次要标准。临界诊断 需要符合1项主要标准和13个不同项目中的次要标准（表 52-1）。表52-1 ARVC/D诊断标准主要

9、标准次要标准I右心二维超声二维超声室整体右心室节段性无运动、运动障右心室节段性无运动、运动障或节段碍或室壁瘤碍和性结构 符合以下任何一项（舒张末符合以下任何一项（舒张末和功能期）：胸骨旁长轴右心室流出道期）：异常> 32mm （经体表面积校正>胸骨旁长轴右心室流出道19mm/m ）;胸骨旁短轴右心室流29mm但V 32mm或经体表面出道36mm （经体表面积校正积校正16mm/m2但V21mm/m ）;面积改变分数w 33%19mm/m ;胸骨旁短轴右心室核磁流出道32mm但V 36mm或右心室节段性无运动、运动障经体表面积校正18mm/m但碍或右心室收缩不协调和v 21mm/m

10、;面积改变分数符合以下任何一项：右心室舒33% 但 w 40%张末容积/体表面积：男性>核磁110ml/m 或女性100ml/m ；右右心室节段性无运动、运动障心室射血分数w 40%碍或右心室收缩不协调和 右心至造影；右心室节段性无符合以下任何一项：右心室舒运动、运动障碍或室壁瘤张末容积/体表面积：男性 100ml/m2 但 v 110ml/m2 女性 > 90ml/m2 但v 100ml/m2；右心室射 血分数40%但是w 45%n .心室至少一份心内膜心肌活检标本中至少一份心内膜心肌活检标本中壁组织形态学分析显示残余心肌V 60%形态学分析显示残余心肌 60%学特征（或者估计v

11、 50%）伴右心室游75%（或者估计 50%65% ）伴离壁心肌组织被纤维组织替代，右心室游离壁心肌组织被纤维组伴或不伴脂肪组织替代织替代，伴或不伴脂肪组织替代复极右胸导联（V1 , V2和V3）或更V1和V2导联T波倒置或V4、异常多胸前导联出现T波倒置（14岁V5、V6导联T波倒置（14岁以上，以上，不伴兀全右束支传导阻滞不伴兀全右束支传导阻滞）QRS> 120 毫秒）VI、V2、V3和V4导联T波倒置（14岁以上，伴完全右束支传导阻滞）IV .除极/右胸导联（V1-V3） Epsilon波对标准心电图QRS时限V 110传导异（在QRS综合波终末至T波起始毫秒导联进行信号平均心电图

12、常前出现的低振幅信号）（SAECG）可见晚电位（3个 参数中有1个以上） 滤波后的QRS时限114毫秒 QRS终末时程V 40卩V （低振 幅信号时限）38毫秒 终末40毫秒平方根电压w 20卩VQRS终末激动时间55毫秒（无完全右束支传导阻滞时，测量V1、V2或V3导联的S波最低点至QRS终末包括R'波之间的时间间距）V .心律持续性或非持续性左束支传持续性或非持续性右室流出道失常导阻滞型室性心动过速，伴电轴型室性心动过速，LBBB型室向上（心电图aVF导联性心动过速，伴电轴向下（心QRS负向或不确定，aVL导联正电图aVF导联QRS向）正向，aVL导联负向）或电轴不明确Holter

13、显示室性早搏24小时大于500个W家族一级亲属符合目前的ARVC/D一级亲属中有可疑ARVC/D患者史诊断标准但无法证实患者是否符合目前诊一级亲属中有尸检或手术病断标准理确诊为ARVC/D一级亲属中有可疑 ARVC/D引起 经评估明确患者具有ARVC/D的早发猝夕匕（V 35岁）致病基因的有意义的突变二级亲属中有病理证实或符合目前诊断标准的ARVC/D患者3. 特发或者家族性RCM的诊断（1）需联合临床表现，实验室检查和影像学检查：二维超声心动图特点是 双侧心房中度至明显增大，心室未扩张且室壁无增厚，收缩功能正常或者轻度下 降，心室舒张功能障碍呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流频谱：E/A>

14、0.8同时组织多普勒二尖瓣环室间隔侧的 e'v8cm/s或者E/E'> 15。心脏磁共振检查能评 价房室大小和功能，明确心肌病变或心内膜病变性质，因此价值更大。右心导管 检查是限制型病理生理改变的确诊手段。（2）除外继发因素所致限制性血流动力学改变（见鉴别诊断）4. LVNC诊断标准包括超声心动图标准和心脏MRI标准。（1）超声心动图检查：符合以下所有条件。1）左心室壁增厚，包括2层：一层薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，收缩末期胸骨旁短轴切面的非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于2:1。2）彩色多普勒成

15、像可见深陷的小梁间隐窝内血流与心腔相通的证据；主 要在左室中下段、心尖部为主的小梁网状组织，室间隔基底部基本正常。3） MRI标准：在舒张末期非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于2.3。5. 遗传性ATTR诊断（1）心内膜心肌活检显示刚果红阳性物质沉积，同时质谱检测法或者免疫 组化证实前体蛋白为TTR蛋白或者核素显像显示心肌有中高度摄取。（2）基因检测显示TTR基因突变。（3）血清和尿免疫固定电泳均为阴性以及血清游离轻链比值无异常。鉴别诊断家族性DCM需要除外继发因素所致，包括高血压、缺血、心律失常、慢性 全身性疾病、心肌炎所致以及与瓣膜病、分流性心脏疾病、肺心病、围生期心肌 病相鉴别。AR

16、VC/D需要除外一些可以导致右心增大、功能减低的疾病，包括肺 高压、右心瓣膜病、结节病、心肌炎、分流性心脏疾病和肺心病等，常需行右心 导管测肺动脉压。特发性或者家族性 RCM需要与肥厚型心肌病、系统性淀粉样 变性、结节病、硬皮病、心内膜心肌纤维化、嗜酸细胞增多症、自身免疫疾病（血 管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、代谢性疾病（含铁血黄素沉积、糖原 储积症、Fabry病）、缩窄性心包炎、放疗和（或）化疗及药物（5-羟色胺类药物、 麦角新碱、麦角衍生物和白消安）所致限制性心力衰竭相鉴别。LVNC也需要与其他心肌病、继发因素、长期运动等所致肌小梁增多相鉴别。遗传性ATTR需要 与轻链和其他前体蛋

17、白所致的淀粉样变以及系统性老年性（即野生型）ATTR相鉴别。治疗治疗目标：阻止心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死， 提高患者的生活质量和延长生存时间。治疗方法：药物治疗、器械 /消融治疗和 手术治疗。1. 药物治疗包括射血分数减低时的标准改善预后的药物治疗、利尿治疗、 血管活性药物治疗、抗心律失常治疗、必要时的抗凝治疗等。针对遗传性ATTR, 目前国外已经有TTR稳定剂氯苯唑酸(tafamidis)上市，并且有川期临床试验 显示可以降低此类心肌病患者的病死率。2. 器械/消融治疗对于严重的室性心律失常考虑消融治疗。对于有相应指征 患者可以考虑植入心脏电复律除颤器或心脏再同步化

18、治疗。3. 手术治疗部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的终 末期，需要考虑进行心脏移植。诊疗流程（以遗传性ATTR为例）（图52-1）症状、体征、心电图、超声心动图和（或）心 脏核磁显像提示心肌淀粉样变存在单克隆轻链血清游离轻链比值异常（V 0.26或者 1.65）以及血清和尿免疫电泳组织活检刚果红（+）并鉴别前体蛋白否轻链型淀粉样变或者其他类型淀粉样变除外淀粉样变无创法：骨显像（+）有创法：心肌活检 刚果红（+） 鉴别前体蛋白图52-1特发性心肌病诊疗流程参考文献1 Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies. Eur Hear