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文档简介

1、猴痘病例个案调查表国标码口口例编码口1. 一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：1.3性别 （1）男 （2）女1.4年龄（岁）：1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生（4）医生（5）教师 （6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13） 渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业 （17）其他 1.6现居住地（:详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.7工作单位：1.8户所在地（详细填写：省市县（区）乡（街道）村1.9发病日期：年月日 1.10发病地点省市县（区）1.11初诊时间：年月日1.12初诊单位：1.13初次

2、诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他1.14入院时间：年月日1.15所住医院名称：1.16住院号：1.17入院诊断 （1）疑似病例（2）可能病例1.18痘苗接种史（1）有（2）无 如回答无,痘苗接种次数：第一次接种时间： 第二次接种时间： 2.临床表现2.1发热 （1）有 （2）无 体温（入院时）C（3）确诊病例（4）转至2.其他2.2寒战（”有（2）无2.3出汗（1）有（2）无2.4头痛（1）有（2）无2.5背痛（1）有（2）无2.6咽痛（”有（2）无2.7淋巴结肿大（1）有（2）无2.8咳嗽 （1）有 （2）无2.9呼吸急促（1）有（2）无3. 实验室检查3.1猴痘病毒

3、分离（1）阴性（2）阳性3.2临床标本pen法（猴痘病毒DN/证据）（1）阴性（2）阳性3.3电镜下形态学（1）阴性（2）阳性3.4免疫化学法（1）阴性（2）阳性4. 流行病学调查4.1发病前12天有无国外旅行史（1）有（2）无如回答无转4.24.1.1 何地：接触动物史（1）是（2）否 如回答（1）转动物名：4.2如果无外出史，则暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类 宠物（2003年4月15日或以后获得）（1）有（2）无暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类 宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触（1）有（2）无暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例（1）有（2）无4.3发病后密切接触者姓名性别年龄与患者关系住址联系电话备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）5.1转归 （1）痊愈 （2）死亡 若病例死亡，则填写5.25.2病例死亡时间： 年月日5.3最后

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