核技术利用单位辐射环境安全自查表doc

1、附:核技术利用单位辐射环境安全自查表单位名称：检查日期：上海市环境保护局监制填表说明1、表中所列内容不涉及的填“无”。2、辐射安全许可证内容请参照辐射安全许可证填写。3、探伤单位自查内容表仅适用于y探伤单位。4、填写表格时在“口”上打V。5、放射源、射线装置等填写内容较多时请附表说明。1、基本情况单位名称联系地址邮编注册地址辐射工作场所地址组织机构代码证法定代表人联系电话证件类型号码辐射安全负责人联系电话辐射安全联系人联系电话注：联系电话请填手机号码2、辐射安全许可证信息许可证号_环辐证发证机关发证日期有效期至活动种类口生产销售口使用活动范围放射源：I类口!类口111类口!¥类类非密

2、封放射性物质：口甲级乙级丙级射线装置：口1类口11类口111类工作场所名称地址负责人放射源核素类别单个活度（贝可）数量活动种类工作场所非密封放射性物质核素场所等级年最大用量（贝克）活动种类工作场所射线装置装置名称类别装置数量工场所作台账明细登记放射源序号核素出厂活度编俏工作场所射线装置序号装置名称规格型号类别工作场所核技术利用单位自查内容表变化状况法人口地址口名称口规模口场所口注销口监测仪器符合口不符合口是否在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中进行注册并通过认证是口否口辐射项目开展环评审批有口部分口无口辐射环境保护设施竣工验收有口部分口无口转让审批符合口不符合口存在超量转让使用是口否口备案状

3、况符合口不符合口培训取证情况符合口不符合口培训等级初级口中级口培训有效期安全管理要求内容执行情况备注野外使用记录（警戒、标志状况）符合口不符合口辐射安全和防护状况年度评估符合口不符合口定期自行对放射性场所开展辐射环境监测的记录符合口不符合口定期委托有资质单位辐射环境监测的记录符合口不符合口个人剂量监测报告和档案符合口不符合口放射性同位素（射线装置）销售情况及记录符合口不符合口放射性同位素购买台账记录符合口不符合口放射性同位素使用台账记录符合口不符合口管理台帐（含盘点）符合口不符合口设备安检保养记录符合口不符合口辐射防护用品、应急装备和物资配备情况符合口不符合口工作场所衰变池有口无口电离辐射标志

4、符合口不符合口源库双人双锁符合口不符合口警示灯符合口不符合口技防/物防符合口不符合口连锁装置/警戒线符合口不符合口放射性废弃物废物有口无口废源有口无口废物暂存管理有口无口闲置源有口无口废液有口无口最后一次收储情况探伤单位自查内容表变化状况法人口地址口名称口规模口场所口注销口1监测仪器符合口不符合口是否在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中进行注册并通过认证是口否口有口部分口辐射项目开展环评审批无口辐射环境保护设施竣工验收有口部分口无口转让审批符合口不符合口存在超量转让使用是口否口备案状况符合口不符合口培训取证情况符合口不符合口培训等级初级口中级口培训有效期安全管理要求内容执行情况备注探伤装置、

5、放射源台帐明细符合口不符合口废源回收协议符合口不符合口防护安全年度评估符合口不符合口探伤设备安检保养记录符合口不符合口探伤设备出入库记录符合口不符合口探伤设备出入库、运输剂量监测记录符合口不符合口探伤设备运输专人押运登记记录符合口不符合口现场作业设置警戒线的监测记录符合口不符合口野外作业探伤机暂存处安全措施符合口不符合口探伤设备现场作业及监护人员登记符合口不符合口定期自行对放射性场所开展辐射环境监测的记录符合口不符合口定期委托有资质单位的监测记录符合口不符合口个人剂量监测报告和档案符合口不符合口放射源定期清点核点记录符合口不符合口丫射线探伤室定期安全检查记录符合口不符合口Y射线探伤机每月自查记录符合口不符合口丫射线探伤机每季自查记录符合口不符合口丫射线探伤室定期安全检查记录符合口不符合口Y射线探伤机编码卡符合要求符合口不符合口无使用超过10年的探伤机符合口不符合口计算机管理档案符合口不符合口辐射防护用品、应急装备和物资配备情况符合口不符合口工作场所源库双人双锁符合口不符合口丫射线探伤室内设置固定剂量并连锁符合口不符合口丫射线揉伤至尸宜警示符合口不符合口源库及工作场所辐射剂量无异常符合口不符合口连锁装置/警戒线符合口不符合口源库设置