门急诊病历留官病历运行病历质量评估表

1、门急诊病历留官病历运行病历质量评估表病历书写质量评估表一门急诊病历评估项目评估要素分值评估方法评分标准封面姓名、性别、年 龄、职业、婚姻、 联系方式（电话 或地址）、药物过 敏史等6现场抽 查门（急）诊病历每缺一项扣1分一般项目就诊时间（年、 月、日，急诊患 者应具体到分 钟）、医疗机构、 科别3每缺一项扣1分主诉主要症状（或体 征）和时间，能导 出第一诊断。10每缺一项扣5分， 描述有缺陷扣 2 分。病史1.现病史：能反 映疾病的主要症 状和发展以及诊151.不能反映疾病 的主要症状扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准治过程，复诊病 历则简要描述。2.既往史、个人史、家族史32.漏写

2、重要的既 往疾病史扣3分； 漏与与本次有关 的个人史、家族 史或其他病史， 扣1分/项。体检重要阳性、必要 阴性体征：包括 主要阳性体征及 有助于鉴别诊断 的主要阴性体 征，复诊病历重 点描述阳性体征 的变化或新出现 的阳性体征。15漏一项阳性体征扣5分，漏主要 阴性体征扣3分。辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2漏写辅助检查结果，扣2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准诊断1.有诊断或初步 诊断。“待查”则 应有进步的处 理措施；2.3次门诊不能 确诊者，应请上 级医师诊治。101. 无诊断扣10分，“待查”无措 施或建议扣3分；2. 处理不及时扣2分处理1. 必要的辅助检 查申请

3、；2. 治疗措施及疗 程，必要时给予 生活指导；3. 必要的复诊告 知。151. 无处理意见扣15分；2. 每缺一项内容扣5分；3. 治疗措施或疗程不明确，扣5分。其他1. 危重患者必须 有体温、呼吸、 脉搏、血压、意 识状态、诊断和 抢救措施等；2. 抢救病例，应101. 危重病人无T、P、BP、R生命体 征记录，扣1分/ 项；2. 缺抢救记录、 死亡日期及时评估项目评估要素分值评估方法评分标准有抢救记录，死 亡患者应有死亡 日期及时间（具 体到分钟）、死亡 诊断；3. 病情危重的抢 救病人，应记录 病情、告知情况 及患方签名；4. 特殊检查及操 作、转科、转院 应有记录；5. 应记录病假单

4、 休假时间；6. 法定传染病应 注明疫情报告时 间。间、死亡诊断扣3分/项；3. 无知情告知为不合格门（急）诊病历；4. 缺特殊检查及 操作、转科、转 院记录扣 5分/ 项；5. 无病假单休假 时间扣1分；6. 传染病漏报扣5分。病历书写字迹清楚，规范 修改，语句通顺， 医疗术语正确，6字迹不清扣 0.5 分/处；有不规范 修改为不合格病评估项目评估要素分值评估方法评分标准无错别字。历。医师签字和盖早经治医师签全名 并盖章，实习医 师书写病历要有 上级医师签名。51. 经治医师未签 全名，或实习医 师书写病历无上 级医师签名，扣5 分。2. 医师签名字迹 潦草难以辨认或 无盖章扣2分。注： 9

5、0分为合格门（急）诊病历，V 90分为不合格门（急） 诊病历。病历书写质量评估表一留观病历医院名称：科室名称：患者姓名:考评得分：考评人：日期：项目考评要素分值扣分原因留观记录2小时内完成单项否决般项目5病史5查体5初步诊断5重要检查结果5急诊处理10医师签名5病程记录每次记录有精确到分钟的时间2留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录5抢救危重患者时，应当书写抢救记录10特殊操作、门诊小手术、交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有相应病程记录5病历中有体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析3留观期间能反映出上级医师查房制 度的执行，体现上级医师指导意见5留观时间不超过72

6、小时（有特殊情 况须说明）5患者离开留观室时，记录出观后患者去向5出观时有出观诊断及有关复诊医嘱的说明5医嘱单内容准确、清楚，下达时间具体到 分钟5使用法定计量单位，药品使用通用 名5书写清晰、工整、规范修改5留观记录未在2小时内完成不合格，病历涂改不合格，得分 小于90分不合格。病历书写质量评估表一运行病历评估项目和时间要求准扣说明立即宀 兀 成ZJ1 PAJ M卜后医嘱4n术T医嘱件柑岂 /畦万出丿卜圭i2oJ巴刁J 急"寸卜旧1丿Lu 重病例|的勺各丁项33丿危、急、 仕山Em重病例的各丿项（II吝刍丿卜書、/卽栓3Q转出 壬T记录（紧急冃况除 亠木U T，wQ于术、安全核查记

7、录VOQF术 、I、清点记录r术y口首次病程记录o n交班记录寸存、帘 片= AA* L JtV-1r2o晋通病人的处置吕佇、主宀K 厶八亠、r A248术、八前7r通病人 卜前丄级/ | 厶士的首记7F* rFtTfs：由 R4Q医帅查房？记V73O术卜前小 '结L钿千4y3O丿 / 】二 J / I、/术前讨论记:亡夕in3o术卜 HTTV ffOPu TO >3vv 车幺续天病禾早记录33X L<X丿 =丿 KJ，1 丄 ALtO、vQ麻醉术后访视记求 更改治疗方案及重要医嘱记录3224 h诊疗操作记录3、1虑fe.刁応 Z fzo病情5W.2r耳变化记录）、2A普通病 病人的入院记录 壬斗丄?n t少A手术记录'、由祐口斗卜r =l wo病例讨论记录3o接班记录各项特检匸仃七、必厶士田2g和检验二口丿果o死亡记录或出院记录 id-. 1 门=L7人 PH. /|、厶十 L3o48转入记录、阶段小结3普通病人的会诊记录f . 2/TZr|-jT；-zfv 冃2472丄级医帅查房丄级医帅 卩宀、卄A-h查房、r±rr、rc入J院连:续-二天病程记31 三级医师查房3评估项曰和时间要求标准扣说明评1 口项目和时J间要求 J.周 死亡讨论口 标准3扣说明苴他（字迹潦草、不规范36