抗生素的合理应用PPT通用课件

1、LOGO抗生素合理应用抗生素合理应用本钢总医院本钢总医院 梁利新梁利新 LOGO人类和病原体的斗争史人类和病原体的斗争史斗争的结果斗争的结果隐患隐患(残余和无辜残余和无辜)抗生素的合理应用抗生素的合理应用v 升阶梯v 降阶梯v “大万能”抗生素合理应用抗生素合理应用到位而不越位到位而不越位病原菌病原菌药物药物病人病人病人病人年龄1基础疾病2治疗的情况病原学病原学感染的部位1感染的环境院外、院内感染2治疗的情况抗生素抗生素抗菌谱1药代/药效动力学2治疗后评价不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of 抗生素的作用原理及分

2、类抗生素的作用原理及分类1、阻断细胞壁合成、阻断细胞壁合成B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、 杆菌肽杆菌肽3、损伤细胞浆膜影响通透性、损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素、两性霉素和制霉如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素菌素2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素、如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素红霉素和氯霉素 4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢如磺胺类、异烟肼、如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇乙胺丁醇5.阻断阻断RNA DNA的合成的合成 喹诺酮类、利福平、阿糖喹诺酮类、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑腺苷、新生霉素、甲硝唑 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两

3、性霉素酮内酯类、两性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯、唑类抗真菌药大环内酯、唑类抗真菌药主要参数主要参数AUC0

4、-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数主要参数 TM和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性vAUC：24小时内稳态血药浓度时间曲线下面积。vMIC：最低抑菌浓度。vMIC90：能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度vCmax/MIC:vT1/2:v时间依赖性药物：当4*MIC=MICmax.杀菌效应便达到饱和状态，再继续增加药物浓度，杀菌效应不再增加。（内酰胺类和大环内脂类）v浓度依赖性药物：当药物浓度高时，可以达到最大杀菌效果。（氨基糖苷类和喹诺酮类）抗生素的分类抗生素的分类v抗细菌（抗菌素）v抗病毒v抗真菌v抗寄生

5、虫v抗支原体抗菌素的分类抗菌素的分类v b b内酰胺类抗生素（分子结构上含有内酰胺类抗生素（分子结构上含有b b内酰胺核的抗生素）内酰胺核的抗生素）v 大环内酯类大环内酯类v 喹诺酮类喹诺酮类v 氨基糖苷类氨基糖苷类v 氯霉素类氯霉素类v 林可霉素类：林可霉素类： G+菌和厌氧菌菌和厌氧菌-克林霉素克林霉素v 四环素类四环素类 不典型病原体有效不典型病原体有效v 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 MRSAMRSE利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）v 磺胺类磺胺类 G+菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染v 多粘菌素类多粘菌素类 多粘菌素多粘菌素B/E 严重肾毒性！严重肾毒性！v 硝基呋喃类硝

6、基呋喃类 呋喃坦啶呋喃坦啶v 磷霉素类磷霉素类 金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌 沙雷菌、志贺菌有效沙雷菌、志贺菌有效 厌氧菌无效厌氧菌无效常用抗生素常用抗生素-b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1. 青霉素类青霉素类 2. 头孢菌素类头孢菌素类 3. 头霉素头霉素 4. 单环类单环类 5. 碳青酶烯类碳青酶烯类 6. 糖肽类糖肽类 7. b b内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-青霉素类青霉素类vG+需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌、G-球菌、嗜血杆菌和螺旋体具有球菌、嗜血杆菌和螺旋体具有强大的抗菌作用强大的抗菌作用v对对- -内酰胺酶不

7、稳定，故产酸葡萄球菌对之耐药内酰胺酶不稳定，故产酸葡萄球菌对之耐药v本品本品半衰期短半衰期短，需多次给药，需多次给药v主要不良反应：主要不良反应：过敏、过敏性休克过敏、过敏性休克v青霉素青霉素V（苯氧甲青霉素）口服吸收好（苯氧甲青霉素）口服吸收好v氨基青霉素：氨基青霉素： 对肠球菌活性更突出对肠球菌活性更突出 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林：口服：口服b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素分类头孢菌素分类代表药物代表药物抗菌谱抗菌谱注意注意代先锋先锋G球菌、部分G-杆菌、大部分厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效代头孢呋辛、头孢克洛G球菌、部分G-杆菌、大部分

8、厌氧菌绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效代头孢塞肟钠、头孢他啶、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢曲松G-杆菌、大部分厌氧菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效代头孢肶肟G球菌+ G-杆菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效各代头孢菌素适应症定位各代头孢菌素适应症定位( )内为代表药抗抗G G+ +菌菌抗抗G G- -菌菌 一代（一代（头孢氨苄、头孢拉头孢氨苄、头孢拉定）定）+二代二代（头孢呋辛）（头孢呋辛）+三代三代（头孢他啶、头孢哌（头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪）酮、头孢地嗪）+四代四代(头孢肶肟、头孢可定、头孢肶肟、头孢可定、头孢匹罗头孢匹罗)五代（头孢洛林）五

9、代（头孢洛林）+b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-头霉素头霉素抗菌谱与二代头孢相仿，主要用于抗菌谱与二代头孢相仿，主要用于厌氧菌厌氧菌或或厌厌氧菌与需氧菌混合感染，用于盆腔和腹腔感氧菌与需氧菌混合感染，用于盆腔和腹腔感染（预防用药）。染（预防用药）。 临床应用：临床应用：头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-单环类单环类氨曲南：氨曲南：属属窄谱窄谱抗生素抗生素 对对各种肠杆菌科细菌各种肠杆菌科细菌和和绿脓杆菌绿脓杆菌具有强大的具有强大的抗菌作用抗菌作用b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-碳青酶烯类碳青酶烯类v抗菌谱极广抗菌谱极广v对大多数对大多数G+与与G-需

10、氧菌与厌氧菌均具有强大需氧菌与厌氧菌均具有强大的抗菌活性的抗菌活性v对对- -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定v对产对产ESBLESBLs s菌有效菌有效, ,产产AmpCAmpC菌有效菌有效v对不动杆菌耐药率高对不动杆菌耐药率高v泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南- -西司他丁）西司他丁） 美平（美罗培南）美平（美罗培南）实用范围：实用范围：1.1.重症感染重症感染2.2.多重耐药多重耐药3.3.治疗无效治疗无效b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-糖肽类糖肽类v主要用于耐甲氧西林金葡萄（主要用于耐甲氧西林金葡萄（MRSA）、耐）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌）、肠球菌等

11、等G+引起的严重感染引起的严重感染v可引起听力和肾损害可引起听力和肾损害v万古霉素万古霉素-稳可信稳可信 去甲万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁替考拉宁b b内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素- - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 应用应用复合剂复合剂 ：氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦（优立欣）舒巴坦（优立欣） 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（奥先）克拉维酸（奥先） 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦( (舒普深舒普深) ) 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素/ /他唑巴坦（邦达）他唑巴坦（邦达） 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星） 大环内酯

12、类大环内酯类v对对G+球、杆菌、某些厌氧菌具有较强的抗菌球、杆菌、某些厌氧菌具有较强的抗菌作用作用v支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感v14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素v15环：阿奇霉素环：阿奇霉素v16环：米欧卡霉素环：米欧卡霉素喹诺酮类分类喹诺酮类分类v第一代：萘丁酸、吡哌酸第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌尿系感染主要用于泌尿系感染v第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。用于肠道感染。v第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格第三代：司巴沙

13、星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星帕沙星. 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。v第四代：曲伐沙星、第四代：曲伐沙星、莫西沙星莫西沙星、克林沙星、克林沙星 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性喹诺酮类喹诺酮类v 氟喹诺酮类：抗菌谱广，对氟喹诺酮类：抗菌谱广，对G- G+ 包括绿脓、葡萄球菌有良好作用包括绿脓、葡萄球菌有良好作用v 对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性v 与其它抗生素无交叉耐药与其它抗生素无交叉耐药v 口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺和脑脊液口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺

14、和脑脊液v 对部分细菌有对部分细菌有PAEv 主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏v 临床应用：临床应用： 氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 洛美沙星洛美沙星 半衰期较长，每日半衰期较长，每日1-2次给药次给药 氟罗沙星氟罗沙星 莫西沙星莫西沙星 每日一次给药每日一次给药 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 左氧氟沙星左氧氟沙星 每日两次给药每日两次给药氨基糖苷类氨基糖苷类v抗菌谱广，杀菌作用快而完全，对部分细菌抗菌谱广，杀菌作用快而完全，对部分细菌有有PAEv对大多数对大多数G-、G+ 及及TB杆菌具有抗菌作用杆菌具有抗菌作用v水溶性好，性质稳定水溶性好，性质稳定v各品种

15、间有部分或完全交叉耐药各品种间有部分或完全交叉耐药v口服吸收差，注射剂一日剂量一次给药即可口服吸收差，注射剂一日剂量一次给药即可v具有不同程度的肾毒性和耳毒性具有不同程度的肾毒性和耳毒性氨基糖苷类氨基糖苷类v链霉素链霉素 丁胺卡那丁胺卡那v庆大庆大 妥布霉素妥布霉素v卡那卡那 萘替米星萘替米星氯霉素类氯霉素类v抗菌谱相对较广抗菌谱相对较广v不动杆菌无效不动杆菌无效v最大的副作用骨髓抑制最大的副作用骨髓抑制v常用于眼科常用于眼科硝基呋喃类硝基呋喃类v 对对厌氧菌厌氧菌具有强大抗菌作用具有强大抗菌作用v 适用各种厌氧菌感染适用各种厌氧菌感染v 口服吸收好口服吸收好v 可通过血脑屏障可通过血脑屏障v

16、 细菌不易产生耐药细菌不易产生耐药v 与其它抗菌药无相互作用与其它抗菌药无相互作用v 不良反应：不良反应：消化道反应，暂时白细胞减少消化道反应，暂时白细胞减少硝基咪唑类硝基咪唑类v甲硝唑：厌氧菌感染和原虫（阿米巴，滴虫）v替硝唑：略强于甲硝唑v奥硝唑：围手术期治疗v肝功损害，双硫仑反应，孕妇和哺乳期慎用。抗真菌药抗真菌药v多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B脂质体脂质体v氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 v吡咯类（唑类吡咯类（唑类 ） 咪唑咪唑 咪康唑咪康唑 酮康唑酮康唑 三唑三唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑v棘白菌素类棘白菌素类 卡泊芬净卡泊芬净

17、 米卡芬净米卡芬净特殊部位的用药特殊部位的用药易通过血脑屏障的药易通过血脑屏障的药磺胺类磺胺类 青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛 氨曲南氨曲南林可霉素林可霉素 磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮类氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药易穿透细胞膜的药氟喹诺酮氟喹诺酮 异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺特殊部位的用药特殊部位的用药v 胃肠浓度高的药胃肠浓度高的药萘啶青霉素萘啶青霉素 氨基糖甙类氨基糖甙类胆汁浓度高的药胆汁浓度高的药菌必治菌必治 哌拉西林哌拉西林头孢哌酮头孢哌酮尿液浓度高的药尿液浓度高的药哌拉西林哌拉西林 头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑菌必治菌必治 头孢噻肟头孢噻肟

18、氟喹诺酮氟喹诺酮 氨基糖甙氨基糖甙万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉抑制剂青霉抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比奈芬特比奈芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥

19、因C. 动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药氟喹诺酮氟喹诺酮利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁 乙酰异烟胺乙酰异烟胺 利巴韦林利巴韦林肾功能

20、不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功严重不全：经肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活/排泄为主的药物肾 功 不 全 CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量 50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量 50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！CCr（140-年龄）年龄）Kg/72血肌酐（血肌酐（umol） 女女X0.85 肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝

21、毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药- -内酰胺类内酰胺类多粘菌类多粘菌类氨基糖苷

22、类氨基糖苷类磷霉素磷霉素万古霉素类万古霉素类 莫西沙星莫西沙星肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* *避免应用，确有指征