DLT-5434-2009电力建设工程监理规范表格

1、目录表 A.1 工程开工报审表 2表 A.2 工程复工申请表 3表 A.3 施工组织设计报审表 4表 A.4 方案报审表 6表 A.5 分包单位资格报审表 7表 A.6 单位资质报审表 8表 A.7 人员资质报审表 9表 A.8 工程控制网测量 /线路复测报审表 10表 A.9 主要施工机械 / 工器具 /平安用具报审表 11表 A.10 主要测量器具 / 试验设备检验报审表 12表 A.11 质量验收及评定工程划分报审表 13表 A.12 工程材料 /构配件 / 设备报审表 14表 A.13 主要设备开箱申请表 15表 A.14 验收申请表 16表 A.15 中间交付验收交接表 17表 A.

2、16 方案 / 调整方案报审表 17表 A.17 费用索赔申请表 19表 A.18 监理工程师通知回复单 20表 A.19 工程款支付申请表 22表 A.20 工期变更报审表 23表 A.21 设备 /材料 /构配件缺陷通知单 24表设备 /材料缺陷处理报验表 错误 ! 未定义书签。表 A.23 工程竣工报验单 26表 B.1 监理工作联系单 27表 B.2 监理工程师通知单 28表 B.3 工程暂停令 29表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单 30表 B.5 旁站记录表 31表 C.1 图纸交付方案报审表 32表 C.2 设计文件报检表 33表 C.3 设计变更通知单报检表 34表工作联

3、系单 35表 D.2 工程变更申请单 36表A.1工程开工报审表致 河北润达石化工程建设工程监理机构我方承当的2X 75t/h+1 X 65t/h+2 X 45t/h锅炉烟气脱硫除尘改造工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2022 年 7月1日开工，请审查。施工组织设计工程管理实施规划已审批；各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会检；质量验收及评定工程划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、平安环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、

4、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验检测单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位章： 工程经理：日 期：工程监理部审查意见：工程监理部章： 总监理工程师 日期建设管理单位审批意见：建设管理单位章： 工程经理：日 期： 填报说明：1 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构各一份，承包单位份。“作为附件附在报审表后，工程监理机构审查确认后在框内打“V。3工程监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.2工程复工申请表致工程监理机构第 工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特

5、报请审查，请予批准复工。附：整改自查报告。承包单位章：工程经理：日 期：工程监理机构审查意见:工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设管理单位章：工程代表：日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、工程单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.3施工组织设计报审表工程管理实施规划致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理部：我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程施工组织总设计工程管理实施规划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织总设计工程管理实施规划。承包单位章：工程经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业

6、监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期： 建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日 期：工程监理机构、承包单位各一份。填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、表A.4方案报审表DL/T5434-2022工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘改造工程编号:致河北润达石化工程建设扬农工程监理部:现报上脱硫塔罐底实验方案，请审查 附件：脱硫塔罐底实验方案承包单位章： 工程经理：日 期：匚_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期：总监理工程师审核意见:工程监理机构章： 总监理工程师：日期：.一建设单位审批意见：建设单位章： 工程代表：日 期：填报

7、说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份表A.5分包单位资格报审表DL/T5434-2022工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘工程编号:致：河北润达石化工程建设 扬农工程监理机构经考察，我方认为拟选择的扬州亚飞无损检测分包单位具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方承当总 包单位的全部责任，请予以审批。附件：1分包单位资质材料。2.分包单位业绩资。分包工程名称部位工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程比例合计承包单位章：工程经理：日期：工程监理机构审查意见：工程监理部章： 总监理工程师：专业监理工程师

8、：日期：建设管理单位批准意见：建设管理单位章： 工程经理：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.6单位资质报审表DL/T5434-2022工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理机构：现报上 江苏汇泽电力工程 单位资质，请予以审批。附件：江苏汇泽电力工程资质承包单位章： 工程经理： 日 期： 工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 总监理工程师：日期：.建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日 期：填报说明：本表

9、一式四 份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.7人员资质报审表主要管理人员/特殊工种/特种作业人员DL/T5434-2022工程名称：编号：致：工程监理机构现报上工程施工方案/平安方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。附件：承包单位章：工程经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案

10、由承包单位总工程师批准，并附验算结果。DL/T5434-2022工程名称：编号:致工程监理机构：现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请审验。附件：承包单位章： 工程经理： 日 期：专业监理工程师审查意见:专业监理工程师： 日期：总监理工程师审核意见:工程监理机构章：总监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械 /工器具/平安用具清单及其检验资料，请查验。工程进行 中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相

11、关检验证明文件。承包单位章： 工程经理： 日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 专业监理工程师：日期：填报说明：工程监理机构、承包单位各一份。本表一式 _份，由承包单位填报，建设单位、DL/T5434-2022工程名称：天长高邮湖风电场工程编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理机构现报上拟用于本工程的主要测量 接地电阻测量仪及其检验证明，请查验。工程进行中如有调 整，将重新统计并上报。附件： 测量器具检验证明材料。承包单位章：工程经理：日期：器具名称编号检验证编号检验单位检定日期/有效期接地电阻测量仪112616E2022-0

12、118314江办省计量科学研究院/工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。DL/T5434-2022工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A11-01-001致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理部;现报上升压站建筑工程工程质量验收及评定工程划分表，请审查。附件：风电场工程质量验收及评定工程划分表承包单位章：工程经理：日 期：一工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建

13、设单位章：工程代表：日 期：表A.12工程材料/构配件/设备报审表DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构我方于 年 月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下见附件，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果4、复试报告承包单位章： 工程经理：日 期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.13主要设备开箱申请表DL/T5434-2022编号：工程名称合同编号致：工程监理机构现方案于年月日在地点对设备进行开箱检查验

14、收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：盖章负责人：日期：工程监理机构意见：工程监理机构：盖章专业监理工程师：日期：填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位、供货单位各一份。表A.14验收申请表DL/T5434-2022工程名称：编号：致:工程监理机构，经三级自我方已完成 工程检验批/分项工程/分部工程/单位工程检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告承包单位章：工程经理：日 期：工程监理机构审查意见:工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：工程监理机构、承包单位各一份。本表一式份，由承包单位填报，建

15、设单位、表A.15中间交付验收交接表DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。承包单位章： 工程经理：日 期：一接收单位查验意见：接收单位章： 工程经理： 日 期：工程监理机构意见：工程监理机构章：总监理工程师：专业监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、工程监理机构、接收承包单位各一份。表A.16方案/调整方案报审表DL/T5434-2022编号:工程名称:致：工程监理机构现报上工程方案/调整方案，请审查。附件：工程方案/调整方案承包单位章： 工程经理： 日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程

16、师： 日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章： 工程代表：日 期：填报说明：1. 本表适用于施工进度方案、设备采购方案、设备制造方案、施工图交付方案、设备材料供应方案、施 工进度方案和调试进度方案及相应调整方案。2. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.17费用索赔申请表DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额大写，请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位章：工程经理：日 期：专业监理工程

17、师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见:工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见:建设单位章：工程代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.18监理工程师通知回复单DL/T5434-2022工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A18-001致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长工程监理机构我方接到编号为TCXH-GYH-B2-001的监理工程师通知后，已按要求完成了 施工现场的相关平安 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按标准要求整改。2

18、. 用电设备供电线已按要求进行平安防护。承包单位章：工程经理：日 期：工程监理机构复查意见:工程监理机构章：专业监理工程师：日期：_填报说明：本表一式三 份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.19工程款支付申请表DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构我方于 年_月_日年_月日共完成合同价款 元，按合同规定扣除预付款和质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位章：工程经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：总监理工程师审核意见：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表

19、：日 期：填报说明： 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表A.20工期变更报审表DL/T5434-2022工程名称：编号：致:工程监理机构我方承当 工程施工任务，根据合同规定应于 年月 _日竣工 曲于原因，现申请工期变更至 年月_日竣工，请审批。附件：说明材料承包单位章：工程经理：日 期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：总监理工程师： 日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构在过程中，发现设备/材料/构配件

20、存在质量缺陷，请协调处理。附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料承包单位章：工程经理：日 期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章：专业监理工程师：日期：设备/材料/构配件供货单位处理意见:设备/材料/构配件供货单位：章 代 表：日 期：建设单位审批意见:建设单位章：工程代表：日 期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位各一 份。DL/T5434-2022编号:工程名称:致：工程监理机构现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备 /材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备

21、/材料/构配件供货单位：章承包单位章：代表：工程经理：日期： 日 期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 总监理工程师： 专业监理工程师：日期：建设单位审批意见：建设单位章：工程代表：日 期： 填报说明：本表一式 _份，由承包单位填报，建设单位、设备 /材料/构配件供货单位、工程监理机构、承包单位各一 份。表A.23工程竣工报验单DL/T5434-2022工程名称：编号:致：工程监理机构我方已按承包合同要求完成了工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料承包单位章：工程经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：审查意见：经初步验收，该工程：1、符合/不符合我国

22、现行法律、法规要求。2、符合/不符合我国现行工程建设标准。3、符合/不符合设计文件要求。4、符合/不符合承包合同要求。5、符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格 /不合格，可以/不可以组织正式验收。工程监理机构章：总监理工程师：日期：填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、工程监理机构、承包单位各一份。表B.1监理工作联系单DL/T5434-2022工程名称：编号：致：单位主题：内容：工程监理机构章：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。表B.2监理工程师通知单DL/T5434-2022工程名称：编号：致： 位主题

23、：内容：限作日内回复工程监理机构章：总监理工程师/专业监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由工程监理机构填写，抄送相关单位。表B.3工程暂停令DL/T5434-2022工程名称：编号:致：承包单位由于原因，现通知你方必须于年月日起，对本工程部位工序实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：工程监理机构章：总监理工程师：日期：建设单位意见：建设单位章：工程代表：日期：承包单位签收：建设单位章：工程经理：日期：填报说明：本表一式 份，由工程监理机构填写，建设单位、工程监理机构和承包单位各一份。DL/T5434-2022工程名称：编号:工程名称专业文件名称卷册号第 卷第 册文件类别可研口初步设计

24、口司令图设计匚施工图匚标书匚 其他匚设计单位评审意见回复意见评审人日期回复人审核人日期日期填报说明：1、本表设计文件图纸评审意见，由工程监理机构填写。2、本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改，由设计单位另出设计变更通知单。3、 本表一式 份，建设单位、工程监理机构和设计单位各一份。表B.5旁站记录表DL/T5434-2022工程名称：编号：日期及气候：施工地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注包括处理结果：承包单位：工程监理机构：质检员：旁站监理人员：日期：年 月日日期：年 月日填报说明：本表由工程监理机构填写，工程

25、监理机构存 份。表C.1图纸交付方案报审表DL/T5434-2022工程名称:编号：致：工程监理机构现报上工程设计方案/图纸交付进度方案，请审查。附件：设计方案/图纸交付进度方案设计单位章： 设计总工程师： 日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 总监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由设计单位填报，建设单位、工程监理机构、设计单位和承包单位各一份。表C.2设计文件报检表DL/T5434-2022工程名称:编号：致：工程监理机构现报上工程设计文件，请会检。附件：设计单位章： 设计总工程师： 日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 总监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由设计单位填报，建设单位、工程监理机构、设计单位和承包单位各一份。表C.3设计变更通知单报检表DL/T5434-2022编号:工程名称:致：工程监理机构现报上工程设计变更通知单，请会检。附件：设计单位章： 设计总工程师： 日期：工程监理机构审查意见：工程监理机构章： 总监理工程师：日期：填报说明： 本表一式份，由设计单位填报，建设单位、工程监理机构、设