慢性呼吸衰竭患者的护理

1、101012慢性呼吸衰竭患者的护理慢性呼吸衰竭患者的护理案例编号： 101012知识点： 呼吸衰竭的判断标准；呼吸困难的护理；II型呼吸衰竭患者的氧疗方法及机理；肺性脑病的概念；肺性脑病患者的抢救配合；无创呼吸机的护理关键词： 慢性呼吸衰竭；呼吸衰竭判断标准；肺性脑病；无创呼吸机患者，男性， 65 岁，学历大专，因咳嗽、咳痰20 年，加重伴胸闷、气喘2 周。20 年前起有咳嗽， 咳白色泡沫痰。 每逢劳累、气候变化或受凉后， 咳嗽、咳痰加重，冬季病情复发。6 年前开始气喘，并逐渐加重，平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。 2 周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约 30ML，

2、有胸闷、动则气促。 1 周来发热，体温 38左右，伴头痛。体格检查： T 38.7 ， P 100 次/min ，R 26 次/min ，BP 136/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸困难，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下移，呼吸音减弱，呼气延长，两肺可听到散在哮鸣音和干罗音，右下肺部可听到湿罗音。9辅助检查： 血常规：白细胞计数12.8 ×10 /L ，嗜中性粒细胞 88.2%，红细12胞计数 5.27 ×10 /L, 血红蛋白 163g/L, 红细胞压积 52.3%。动脉血气分析： PH7.31, P

3、aCO 2 62mmHg,PaO50mmHg。医疗诊断： 1. 慢性阻塞性肺疾病。2. 慢性呼吸衰竭（型）。入院医嘱：呼吸内科护理常规，一级护理，病危，禁食，心电监护，气管插管，呼吸机辅助呼吸，哌拉西林/他唑巴坦、甲强龙、多索茶碱、氨溴索等治疗，血常规、血气分析、血生化、痰培养。1101012慢性呼吸衰竭患者的护理情境 1呼吸困难护理患者神志清楚，精神萎靡，呼吸困难，口唇紫绀，SpO2 75%。动脉血气分析： PH 7.31, PaCO 2 62mmHg,PaO50mmHg。按医嘱给予半卧位，2L/min 鼻塞吸氧。问题 1 呼吸衰竭的判断标准是什么？呼吸衰竭（ respiratory fai

4、lure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其标准为海平面大气压、静息状态、呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。根据其病理生理和动脉血气分析结果可分为：型呼吸衰竭，即有缺氧，PaO260mmHg，不伴有二氧化碳潴留， PaCO2正常或降低，多由换气功能障碍所致；型呼吸衰竭，既有缺氧又有二氧化碳潴留，PaO260mmHg同时 PaCO250mmHg，常由于通气功

5、能障碍所致。该患者动脉血气分析符合呼吸衰竭的诊断标准，为型呼吸衰竭。问题 2 为什么给予该患者持续低流量给氧？根据该患者的病史、临床表现、血气，诊断为“型呼吸衰竭”，患者存在高碳酸血症及明显低氧情况。1高碳酸血症的慢性呼吸衰竭患者，其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的驱动作用。如果吸入高浓度的氧，则氧分压迅速升高，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激， 患者的呼吸变浅变慢， 其二氧化碳分压随之上升。 如果严重，则陷入二氧化碳麻醉状态，这种神志改变往往与二氧化碳分压上升的速度有关。2. 避免加重通气 /血流比例失调。吸入高浓度的氧会解除

6、低氧性肺血管收2101012慢性呼吸衰竭患者的护理缩，使高肺泡通气与血流比的肺单位中的血流向低血流比肺单位，加重通气与血流比失调，引起生理死腔与潮气量之比增加，从而使肺泡通气量减少，二氧化碳分压进一步升高。3根据血红蛋白氧离曲线的特性。在严重缺氧时，氧分压与血氧饱和度的关系处于氧离曲线的陡直段，氧分压稍升高，血氧饱和度便有较多的增加，但仍有缺氧，依然能够刺激化学感受器，减少对通气的影响。基于以上因素，该患者需予以持续低流量吸氧。知识链接氧解离曲线定义及意义氧解离曲线指在一般性的解离曲线中，使血液及纯粹的血红蛋白的稀薄水溶液和具有各种氧分压的空气相平衡，测定血液和血红蛋白的含氧量，对表示含氧量和

7、氧分压PO2 关系的曲线。氧解离曲线是表示氧分压与Hb 氧饱和度关系的曲线（图 2-1-2氧解离曲线） 。曲线近似 “ S”形，可分为上、中、下三段。1. 氧解离曲线的上段， 曲线较平坦，相当于 PO2 由 13.3kPa（ 100mmHg），变化到 8.0kPa（ 60mmHg）时，说明在这段期间PO2 的变化对Hb 氧饱和度影响不大，只要PO2 不低于 8.0kPa （ 60mmHg）， Hb氧饱和度仍能保持在90%以上，血液仍有较高的载氧能力，不致发生明显的低氧血症。2. 氧解离曲线的中段， 该段曲线较陡， 是 HbO2 释放 O2 的部分。 表示 PO2 在 8.0 5.3kPa（ 6

8、040mmHg）范围内稍有下降，Hb 氧饱和度下降较大，进而释放大量的O2 ，满足机体对O2 的需要。3. 氧离曲线的下段， 相当于 PO225.3 2.0kPa（ 40 15mmHg），曲线最陡， 表示 PO2 稍有下降，Hb氧饱和度就可以大大下降，使O2 大量释放出来，以满足组织活动增强时的需要。因此，该曲线代表了 O2 的贮备。表明O2 分压较高（曲线上段）时，血液能携带足够的O2，O2 分压较低（曲线中、下段）时，随着O2 分压的降低，血液能释出足够的O2 供组织利用。3图 1氧解离曲线101012慢性呼吸衰竭患者的护理情境 2肺性脑病的护理患者住院第 3 天，胸闷气急加重，烦躁不安。

9、护理体检：神志恍惚，呼吸35 次/分，口唇发绀明显，球结膜充血水肿，心率116 次/分，频发房早，两肺哮鸣音明显， SpO2 82%。急诊血气分析： PH 7.23，PCO2 85.2mmHg,PO2 56.7mmHg, SaO2 83.4%,AB 48.9mmol/L,BE -12.6mmol/L 。急诊血生化：钾3.2mmol/L, 钠 122mmol/L ，氯 89mmol/L ，肌酐 72umol/L, 尿素氮 4.53mmol/L ，葡萄糖 5.18mmol/L 。血常规：白细胞计数 10.3×109/L ，嗜中性粒细胞 81.5%，红细胞计数 5.32×1012

10、/L, 血红蛋白 165g/L,红细胞压积 54.7%， C 反应蛋白52mg/L。大便常规： OB 3+。医嘱：停低盐饮食，改软食，10%氯化钠 50ml微泵 10ml/h,盐酸精氨酸，注射用奥美拉唑钠针（洛赛克），硫糖铝片、氯化钾片口服，无创呼吸机使用，吸气压力14cmH2O，呼气压力 4 cmH2O，呼吸频率18 次/分，吸氧浓度 5L/min 。问题 3 什么是肺性脑病？该患者可能出现了哪些并发症？肺性脑病是中度、重度呼吸功能衰竭引起的，以中枢神经系统机能紊乱为主要表现的综合病症。临床上除呼吸功能不全征象外，尚有因呼吸衰竭而引起的神经精神症状。表现意识障碍、血气分析二氧化碳分压（PaC

11、O2） 9.8kpa 、PH值 7.35 为肺性脑病。该患者有可能出现肺型脑病；消化道出血；电解质、酸碱平衡紊乱；心律失常等并发症。问题 4 患者烦躁不安能否用镇静剂？该患者存在严重二氧化碳潴留，呼吸中枢处于被抑制状态，此时不宜用镇静药，因镇静药虽可使患者安静下来，但对已有呼吸功能不全的患者可致过度抑制，严重者引起呼吸停止。问题 5 使用无创呼吸机有哪些禁忌症？使用无创呼吸机的禁忌症：呼吸心跳停止；心血管不稳定（低血压、严重4101012慢性呼吸衰竭患者的护理心律失常、心肌梗死）；精神异常不能合作；易误吸者；分泌物粘稠或量大；咳痰无力；上消化道出血； 最近的颜面或胃食管手术； 面部外伤；急性鼻

12、窦炎；固定的鼻咽部异常；烧伤；过度肥胖；严重呼吸衰竭需插管。该患者无以上禁忌症，按医嘱予无创呼吸机使用。问题 6 应用无创呼吸机中需注意和观察哪些情况？1. 使用前检查护理人员在给患者上机前必须监测呼吸机的性能是否完好，管道有无漏气，是否通畅；湿化器水位是否正常，湿化器内必须是蒸馏水；电源是否稳定；氧气管是否连接。2. 心理护理向患者及家属介绍病情及呼吸机使用的必要性及安全性， 介绍呼吸机的性能；教会患者如何配合呼吸机通气，避免发生人机对抗。连接呼吸机（图 2-1-3 无创呼吸机的连接）后尽量做到经鼻呼吸，不要张口呼吸，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果；保持咳痰意识，有痰一定要咳

13、出，不能因无创通气影响患者排痰；教会患者及家属如进食、喝水、咳痰、说话等可摘下鼻 / 面罩，其他时间按照医嘱连续使用；保持一定的饮水量（每天 500ml 以上），以便保持气道湿润，痰液易咳出。3. 压力调节为提高患者舒适度和依从性， 应从低压力开始，吸气压力从 46cmH2O、呼气压力从 23cmH2O开始，经过 520 分钟逐渐增加到吸气压力14cmH2O,呼气压力 4 cmH2O。避免饱餐后应用，适当的头高位或半卧位有利于减少误吸。4. 无创呼吸机应用时的监测（1）注意观察使用呼吸机的耐受情况，人机配合是否同步，患者的舒适度。（ 2）病情的观察：如神志、经皮血氧饱和度、呼吸系统（呼吸困难的

14、程度、呼吸频率、胸廓运动、辅助呼吸机活动、呼吸音、人机协调性） ；循环系统（心率、血压等）。（ 3）并发症观察：如胃肠胀气、误吸、上消化道出血、罩压迫、口鼻咽5101012慢性呼吸衰竭患者的护理干燥、结膜炎、急性鼻窦炎、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、恐惧（幽闭症）、气压伤、过敏等。（ 4）呼吸机参数监测：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。尤其在使用呼吸机后 10 分钟之内严密观察呼吸机工作是否正常、人机配合情况、经皮血氧饱和度及心率变化。护理人员应定期检查呼吸机的设定，确保呼吸机参数没有被意外改动， 如有报警应迅速查明报警原因， 给予及时处理。5. 无创呼吸机应用后疗效的判断需综合临床表现和动脉血气的指标。应用无创呼吸机 12h 后应进行血气分析。图 2无创呼吸机的连接情境 3出院护理患者住院治疗 21 天，神志清楚，呼吸平稳，口唇紫绀不明显，两肺未闻及干湿啰音和哮鸣音。 T 36.7 ， P 88 次/min ，R 20 次/min ，BP 136/80mmHg。复查血常规：白细胞计数 8.9 ×109/L ，嗜中性粒细胞 70.0%，红细胞计数 4.5× 1012/L, 血红蛋白 153g/L 。动脉血气分析： PH 7.38, PaCO 2 45mmHg,PaO282mmHg。病情好转予以出院。6101012慢性呼吸衰竭患者的护理问题 7 应如何为该