遵循指南社区高危患者积极治疗

1、遵循指南遵循指南社区高危患者积极他汀治疗社区高危患者积极他汀治疗黄继锋黄继锋认识胆固醇的危害认识胆固醇的危害解读指南，社区高危患者积极他汀治疗解读指南，社区高危患者积极他汀治疗贯彻指南，选择安全有效的他汀贯彻指南，选择安全有效的他汀认识胆固醇的危害认识胆固醇的危害解读指南，社区高危患者积极他汀治疗解读指南，社区高危患者积极他汀治疗贯彻指南，选择安全有效的他汀贯彻指南，选择安全有效的他汀胆固醇升高逐年上升，忽视意味着胆固醇升高逐年上升，忽视意味着n 胆固醇的危害悲剧发生悲剧发生LDL-C进入内皮启动进入内皮启动动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死

2、LDL-CLDL-C是致动脉粥样硬化主要因素是致动脉粥样硬化主要因素胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）是）是“元凶元凶”Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.每每1000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)204205-234235-264265-294295总胆固醇总胆固醇1% = 冠心病风险冠心病风险2% =胆固醇胆固醇 vs. 心血管疾病：心血管疾病：10年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/d

3、l)总胆固醇总胆固醇1% = 冠心病风险冠心病风险2% 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)1502002503005040302010小小 结结n胆固醇升高在社区很常见胆固醇升高在社区很常见n胆固醇（胆固醇（LDL-C）是心脑血管事件的罪魁祸首）是心脑血管事件的罪魁祸首n必须牢记胆固醇与心血管事件必须牢记胆固醇与心血管事件 “1 = 2”认识胆固醇的危害认识胆固醇的危害解读指南，社区高危患者积极他汀治疗解读指南，社区高危患者积极他汀治疗贯彻指南，选择安全有效的他汀贯彻指南，选择安全有效的他汀中国成人血脂异常防治指南核心思想中国成人血脂异常防治指南核心思想1.1. LDL

4、-CLDL-C是降脂治疗的首要目标是降脂治疗的首要目标2.2. 高危患者要积极降脂治疗高危患者要积极降脂治疗3.3. 降脂治疗首选他汀类药物降脂治疗首选他汀类药物中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419无论血脂化验单有无无论血脂化验单有无“箭头箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂高危心血管病患者都应积极降脂血脂化验单的血脂化验单的“参考值范围参考值范围”是基于正常健康人群设定的，是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者不适用于高危心血管病患者治疗目标值治疗目标值 mg/dL mg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危极高危: : 1) 1

5、)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2) 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖糖尿病尿病LDL-C100 (2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 10 2) 10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%20%20%。贯彻指南：关注高危病人，积极治疗贯彻指南：关注高危病人，积极治疗社区常见以下慢性病患者是高危人群，需要积极他汀治疗社区常见以下慢性病患者是高危人群，需要积极他汀治疗将将L

6、DL-C降到降到100mg/dl以下：以下：LDL-C100mg/dL或或40%糖尿病患者糖尿病患者卒中二级预防策略卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药抗血小板药、他汀、降压药Stroke. 2007;38:1110-1112Stroke. 2007;38:1110-1112所有的所有的动脉粥样硬化动脉粥样硬化性卒中患者，性卒中患者，均应该接受均应该接受“三大药物三大药物”的的卒中二级预防卒中二级预防策略策略抗血小抗血小板、降压和他板、降压和他汀的治疗汀的治疗.AntiplateAntiplateletlet抗血小板抗血小板药药AntihyperteAntihypertensiv

7、ensive降压药降压药StatinsStatins他汀他汀A AS SA A非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀（I，A）2008 欧洲卒中组织欧洲卒中组织(ESO)缺血性卒中缺血性卒中/TIA管理指南强管理指南强调：非心源性缺血性卒中推荐使用他汀调：非心源性缺血性卒中推荐使用他汀The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and theThe European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and theESO Writing Committee. Cereb

8、rovasc Dis 2008;25:457507ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:4575072011 ESC/EAS 脂质异常管理指南再次强调：脂质异常管理指南再次强调：非心源性缺血性卒中均应使用他汀非心源性缺血性卒中均应使用他汀ESC/EASESC/EAS（欧洲心脏病学会和（欧洲心脏病学会和欧洲动脉粥样硬化学会）欧洲动脉粥样硬化学会）非心源性缺血性卒中/TIA患者均推荐使用他汀（I，A）The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Soci

9、ety of Cardiology (ESC) and The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2011) 32, 17691818the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2011) 32, 17691818

10、20102010中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南对糖尿病患者对糖尿病患者LDL-CLDL-C目标水平的推荐目标水平的推荐LDL-C目标值目标值糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病+心血管疾病心血管疾病 中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社立普妥新增冠心病适应症立普妥新增冠心病适应症u冠心病冠心病u冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常型血脂异常u降低非致死性心肌梗死的风险降低非致死性心肌梗死的风险u降低致死性和非致死性卒中的风险降低致死性和非致死性卒中的风险u降低血管重建术的风险降低血管重建术的风险u降低因充血性心力衰竭而住院的风险降

11、低因充血性心力衰竭而住院的风险u降低心绞痛的风险降低心绞痛的风险立普妥是中国唯一有冠心病适应症的他汀类药物立普妥是中国唯一有冠心病适应症的他汀类药物立普妥立普妥普拉固普拉固可定可定舒降之舒降之来适可来适可 冠心病冠心病 冠心病合并高胆固醇血症冠心病合并高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症原发性原发性高胆固醇血症高胆固醇血症纯合子家族性纯合子家族性高胆固醇血症高胆固醇血症他汀他汀适应症适应症认识胆固醇的危害认识胆固醇的危害解读指南，社区高危患者积极他汀治疗解读指南，社区高危患者积极他汀治疗贯彻指南，选择安全有效的他汀贯彻指南，选择安全有效的他汀立普妥立普妥提供无法超越的降脂疗效提供无法超越的降脂

12、疗效药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%辛伐他汀23%27%32%37%42%X X立普妥 20mg满足极高危患者积极降脂需求FDAFDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg40mg，中国最大剂量为，中国最大剂量为20mg20mgA to ZA to Z和和SEARCHSEARCH研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg80mg出现出现9 9和和5353例肌肉不良事件，其使用备受争

13、议例肌肉不良事件，其使用备受争议BMJ 2003: 326;1-7BMJ 2003: 326;1-7立普妥立普妥能稳定能稳定/逆转斑块逆转斑块研究名称治疗干预评估手段研究时间对斑块影响ASAP阿托伐阿托伐80mg vs. 辛伐辛伐40mgCIMT2年年逆转逆转ARBITER阿托伐阿托伐80mg vs. 普伐普伐40mgCIMT1年年逆转逆转GAIN阿托伐平均阿托伐平均32.5mg vs. 常规常规IVUS1年年稳定稳定ESTABLISH阿托伐阿托伐20mg vs. 常规常规IVUS6个月个月逆转逆转REVERSAL阿托伐阿托伐80mg vs.普伐普伐40mgIVUS18个月个月阻断进展阻断进展

14、不稳定不稳定斑块斑块稳定稳定斑块斑块立普妥立普妥美国美国8万例患者回顾分析：万例患者回顾分析：降低相同降低相同LDL-C，立普妥比辛伐他汀更多获益，立普妥比辛伐他汀更多获益事件减少（）事件减少（）14%14%主要终点：服用他汀类药物主要终点：服用他汀类药物3 3个月后因如下情况而住院：个月后因如下情况而住院：心肌梗死、卒中或心肌梗死、卒中或TIATIA、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术、胸痛（心绞痛）或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术为了进行更严格的比较，该研为了进行更严格的比较，该研究对不同治疗组间的预期究对不同治疗组间的预期LDL-C降低幅度、以前的心血降低幅度

15、、以前的心血管事件和基线情况进行了调整，管事件和基线情况进行了调整， 即使在即使在LDL-C降低幅度具可降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用立普妥，心血管事件比，服用立普妥，心血管事件风险显著降低风险显著降低14%。立普妥立普妥(n=61,324)(n=61,324)辛伐他汀辛伐他汀(n=19,585)(n=19,585)美国心脏协会第美国心脏协会第4747届心血管病流行病学和预防年会届心血管病流行病学和预防年会来自荷兰的真实临床实践数据：来自荷兰的真实临床实践数据：立普妥比辛伐他汀更显著降低心血管事件立普妥比辛伐他汀更显著降低心血管事件Dieleman,

16、Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468.1468.A AS SP PC CF FA A 立普妥立普妥S S 辛伐他汀辛伐他汀P P 普伐他汀普伐他汀F F 氟伐他汀氟伐他汀C C 西立伐他汀西立伐他汀累积无事件比累积无事件比率率治疗时间（天）治疗时间（天）0 07373立普妥立普妥 vs vs 其它他汀其它他汀RR 0.70 RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96)95% CI 0.55-0.96)

17、146146219219292292365365438438511511584584657657 7307300.860.860.880.880.900.900.920.920.940.940.960.960.980.981.001.00减少心脑血管事件：立普妥循证证据最充分！减少心脑血管事件：立普妥循证证据最充分！二级预防ACS二级预防CHD一级预防卒中立普妥MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLES II（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARC

18、L（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPSHPS（+ +）立普妥肝脏安全性良好立普妥肝脏安全性良好Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C)Am J Cardiol 2006;97suppl:44C51C)n 无证据表明他汀治疗与肝损害之间存在确定的相关性无证据表明他汀治疗与肝损害之间存在确定的相关性n 已上市他汀的肝酶异常发生率相似，各他汀间没有差别已上市他汀的肝酶异常发生率相似，各他汀间没有差别n 服用立普妥的患者中具有临

19、床意义的血清转氨酶升高很服用立普妥的患者中具有临床意义的血清转氨酶升高很低低(正常上限正常上限3倍的发生率为倍的发生率为0.7 ) 。2012年年2月月FDA声明：声明：他汀治疗者无需常规周期性检测肝酶他汀治疗者无需常规周期性检测肝酶Labels have been revised to remove the need for routine periodic monitoring of liver enzymes in patients taking statins. The labels now recommend that liver enzyme tests should be per

20、formed before starting statin therapy and as clinically indicated thereafter. FDA has concluded that serious liver injury with statins is rare and unpredictable in individual patients, and that routine periodic monitoring of liver enzymes does not appear to be effective in detecting or preventing se

21、rious liver injury. 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现肝损伤指征时检测肝酶 FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测，常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义 m m他汀治疗的肝脏安全性临床无需过多顾虑立普妥立普妥安全性出色安全性出色头对头研究中头对头研究中LDL-CLDL-C降低幅度降低幅度50%50% 无剂量相关的肌肉副作用；无剂量相关的肌肉副作用； 临床应用中与华法令无药物相互作用；临床应用中与华法令无药物相互作用； 肾功能不全患者无需调整剂量；肾功能不全患者无需调整剂量； 以下情况无

22、剂量受限：以下情况无剂量受限： 维拉帕米维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐非贝齐 1.Prescribing information for Crestor1.Prescribing information for Crestor2.Prescribing information for Vytorin2.Prescribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor3.Prescribing information for Zocor阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀他

23、汀中，立普妥他汀中，立普妥严重不良事件更少见严重不良事件更少见0 02020404060608080100100120120瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀立普妥立普妥严重不良事件报告严重不良事件报告/ /百万处方百万处方140140Circulation. 2005;111:3051-3057Circulation. 2005;111:3051-3057严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。2003-20042003-2004年他汀年他汀安全性报告：安全性报告：美国美国FDA

24、FDA收到的临收到的临床常用他汀不良事床常用他汀不良事件报告分析显示：件报告分析显示：临床实践中，立普临床实践中，立普妥严重不良事件更妥严重不良事件更少见少见他汀的肾脏安全性如何？他汀的肾脏安全性如何？从产品说明书看，不同他汀存在差异从产品说明书看，不同他汀存在差异立普妥产品说明书 用法用量： 肾脏疾病无需调整剂量 禁忌症： 无肾脏禁忌症提示可定产品说明书（5处肾脏提示信息）用法用量：重度CKD禁用所有剂量不良反应：接受本品的患者中观察到蛋白尿（试纸法检测），禁忌症：严重CKD患者(GFR30ml/min)注意事项：观察到蛋白尿药代动力学：10%经肾脏排泄，与健康志愿者相比，严重肾功能损害（肌

25、酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3 倍仅供内部学习使用从临床研究看，不同他汀对蛋白尿和肾功能影响不同PLANET I 和 II研究：由阿斯利康公司赞助对蛋白尿的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DM立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg12.6%5%5%24.6%10%10%P=0.033P=NSP=NSP=0.003对肾功能的影响：阿托伐他汀优于瑞舒伐他汀eGFR改变 (mL/min)-8-6-4-20PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DMP=0.01P=0.0002-3.7-7.291-2P=NSP0.032.713.301.74P=NSP=NSHeartwire JULY 5, 2010 Daniel M Keller仅供内部学习使用SATURN研究再次证实：研究再次证实：瑞舒伐他汀较立普妥瑞舒伐他汀较立普妥显著增加蛋白尿显著增加蛋白尿随机对照研究，入选症状性冠心病患者1385例，给予阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日，随访104周，主要终点：使用IVUS测得的斑块体积变化百分比蛋白尿发生率（%）Stephen J. Nicholls, et al. N Engl J Med 2011. publis