癫痫手术的并发症---谭启富课件

1、第一页，共三十一页。 癫痫癫痫手术手术的主要目的是完全的主要目的是完全(wnqun)(wnqun)或部分控制或部分控制癫痫发作，但必须避免或减少并发症癫痫发作，但必须避免或减少并发症。本文目的：引以为鉴，本文目的：引以为鉴， “失败乃成功之母失败乃成功之母”第二页，共三十一页。个人咨询资料个人咨询资料 : :全国全国(qun u)(qun u)4545家医院在家医院在20122012年年1 1月至月至1212月内共行月内共行癫痫手术癫痫手术53255325例。例。 发展发展(fzhn)(fzhn)？ 进步？进步？并发症？并发症？%第三页，共三十一页。I I 癫痫手术一般并发症发生率癫痫手术一般

2、并发症发生率并发症类型并发症类型病人总数病人总数并发症数并发症数 频率（频率（%）轻微内科并发症轻微内科并发症4,843 4,843 247 247 5.1 5.1 重的内科并发症重的内科并发症2,697 2,697 41 41 1.5 1.5 感染感染4,132 4,132 126 126 3.0 3.0 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎887 887 3 3 3.6 3.6 深静脉血栓深静脉血栓/ /肺栓塞肺栓塞1,905 1,905 19 19 1.0 1.0 颅内血肿颅内血肿2,634 2,634 66 66 2.5 2.5 肺炎肺炎802 802 6 6 0.7 0.7 脑脊液漏脑脊液漏60

3、3 603 51 51 8.5 8.5 脑积水脑积水1,169 1,169 12 12 1.0 1.0 Epilepsia 2013Epilepsia 2013；54(5)54(5)：840840第四页，共三十一页。II II 癫痫手术后神经系并发症发生率癫痫手术后神经系并发症发生率并发症类型并发症类型病人总数病人总数并发症数并发症数频率（频率（%）轻微神经并发症轻微神经并发症5,866 5,866 639 639 10.9 10.9 重度神经并发症重度神经并发症5,095 5,095 238 238 4.7 4.7 轻度颅神经障碍轻度颅神经障碍2,589 2,589 54 54 2.1 2.

4、1 重度颅神经障碍重度颅神经障碍1,314 1,314 5 5 0.4 0.4 视野缺失（小）视野缺失（小）1,869 1,869 241 241 12.9 12.9 视野缺失（大）视野缺失（大）3,399 3,399 73 73 2.1 2.1 失语（轻）失语（轻）4,029 4,029 148 148 3.7 3.7 失语（重）失语（重）2,131 2,131 18 18 0.8 0.8 轻度记忆力减退轻度记忆力减退1,068 1,068 54 54 5.1 5.1 重度记忆力减退重度记忆力减退1,962 1,962 13 13 0.7 0.7 偏瘫（轻）偏瘫（轻）4,335 4,335

5、145 145 3.3 3.3 偏瘫（重）偏瘫（重）4,841 4,841 89 89 1.8 1.8 精神障碍（轻）精神障碍（轻）1,373 1,373 75 75 5.5 5.5 精神障碍（重）精神障碍（重）570 570 11 11 1.9 1.9 Epilepsia 2013 54(5):847Epilepsia 2013 54(5):847第五页，共三十一页。病例病例1 1：外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染(gnrn)(gnrn)、急性炎、急性炎性脑梗塞性脑梗塞白白XXXX，1414岁，男岁，男主诉：左侧肢体主诉：左侧肢体(zht)(zht)发作性抽搐

6、发作性抽搐5 5年年病史：出生后病史：出生后1010个月时，有外伤性个月时，有外伤性“右脑出血右脑出血” ” 但遗但遗留有左侧肢体畸形。留有左侧肢体畸形。5 5年前开始发作性左侧肢体抽搐，意年前开始发作性左侧肢体抽搐，意识清楚。每月发作识清楚。每月发作2020次左右。次左右。 第六页，共三十一页。体格检查：体格检查：左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能外展左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能外展，左上肢，左上肢(shngzh)(shngzh)肌张力增高，肌力肌张力增高，肌力IIIIII级。左下肢远端肌级。左下肢远端肌力力4 4一一5 5级。级。韦氏智力测验韦氏智力测验：智商（智商（IQIQ）444

7、4（属低下（属低下范围）。范围）。VEEGVEEG：有临有临床发作，蝶骨床发作，蝶骨(dig)(dig)电极提示电极提示右颞叶有痫样右颞叶有痫样放电。放电。第七页，共三十一页。MRIMRI：右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马(hi m)(hi m)萎萎缩伴右海马缩伴右海马(hi m)(hi m)硬化。硬化。MRSMRS：右侧海马区峰值右侧海马区峰值5555，左侧峰值达，左侧峰值达179179。第八页，共三十一页。手术手术(shush)(shush)：（1 1）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质行）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质行MSTMST手术

8、手术 （2 2）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行气管插管）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行气管插管后继续止血，结束手术。回病房已清醒。后继续止血，结束手术。回病房已清醒。第九页，共三十一页。术后术后1 1天：天：脑脑CTCT检查检查(jinch)(jinch)：未见异常。：未见异常。术后术后1 1周周：u高热高热39.839.8，腰穿脑脊液白细胞，腰穿脑脊液白细胞：210210。脑脊液淡黄微。脑脊液淡黄微混，潘氏实验（混，潘氏实验（+ +），蛋白），蛋白：1184mg/L1184mg/L，糖，糖：1.75Mmol/L1.75Mmol/L。血。血、脑脊液培养脑脊液培养(piyng)(

9、piyng)阴性，图片染色阴性，图片染色找到革兰氏阴性杆菌找到革兰氏阴性杆菌。 u行脑行脑CTCT扫描扫描(somio)(somio)，右侧大脑半球大面积梗死。，右侧大脑半球大面积梗死。u行气管切开术，经静滴和鞘内多行气管切开术，经静滴和鞘内多种抗菌素、改善微循环，并静脉给种抗菌素、改善微循环，并静脉给予东菱迪芙纤溶，脱水药等方法抢予东菱迪芙纤溶，脱水药等方法抢救，意识逐步好转，体温下降至正救，意识逐步好转，体温下降至正常。常。第十页，共三十一页。术后术后2020天左右病人好转。天左右病人好转。术后术后1 1个月复查脑个月复查脑CTCT示梗死区已消失，癫痫未发。示梗死区已消失，癫痫未发。术后术

10、后1 1年随访，仍继续年随访，仍继续(jx)(jx)用卡马西平，癫痫不发作。用卡马西平，癫痫不发作。术后1月复查颅脑CT提示(tsh)脑梗死消失第十一页，共三十一页。男男，3535岁岁按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人(bngrn)(bngrn)神志己完全清醒。神志己完全清醒。病例病例2 2：左颞叶癫痫左颞叶癫痫(dinxin)(dinxin)、术后并发左额颞顶部硬、术后并发左额颞顶部硬脑膜外血肿脑膜外血肿第十二页，共三十一页。次日晚间病人诉头痛，嗜睡，再查脑次日晚间病人诉头痛，嗜睡，再查脑CTCT示硬膜外积血形成血肿示硬膜外积血形成血肿(xuzhng)(

11、xuzhng)。急诊行。急诊行硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)清除术。血肿清除术。血肿(xuzhng)(xuzhng)量计量计5050毫升左右。毫升左右。2 2天后病人意识完全恢复正常天后病人意识完全恢复正常。结果与随访：出院后结果与随访：出院后4 4年及年及7 7年随访，癫痈完全消失，末年随访，癫痈完全消失，末发作发作(fzu)(fzu)，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。第十三页，共三十一页。结果与随访：结果与随访：出院出院(ch yun)(ch yun)后后4 4年及年及7 7年随访，癫痈完全消年随访，癫痈完全消失，

12、末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。第十四页，共三十一页。洪，男，洪，男，2323岁。岁。病史：癫痫病史：癫痫1010年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，无力和年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，无力和麻感）伴全身麻感）伴全身(qun shn)(qun shn)強直一阵挛发作。強直一阵挛发作。体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野有双侧体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野有双侧同向视野缺失。同向视野缺失。病例病例(bngl)(bngl)3 3：第十五页，共三十一页。脑脑MRIMRI：右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右

13、右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右侧室扩大侧室扩大(kud)(kud)，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右侧海马体积明显小于左侧。侧海马体积明显小于左侧。脑脑MRSMRS（磁共振谱分析）：（磁共振谱分析）：右侧海马右侧海马NAANAA峰值降低峰值降低脑电图：脑电图：右大脑右大脑(dno)(dno)半球异常半球异常EEGEEG第十六页，共三十一页。诊断诊断: : 右侧右侧(yu c)(yu c)大脑半球萎缩，伴右侧大脑半球萎缩，伴右侧(yu c)(yu c)室脑穿通畸形，室脑穿通畸形，继发性、症状性、难治性癫痫。继发性、症状性、难治性癫痫。手术：手术：

14、右前颞叶切除右枕叶皮质热灼术。右前颞叶切除右枕叶皮质热灼术。在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后当天在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后当天，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体肌力，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体肌力1-21-2级，上肢差，急诊行脑级，上肢差，急诊行脑CTCT扫描，未见颅内出血，血肿扫描，未见颅内出血，血肿(xuzhng)(xuzhng)，梗塞灶，有脑肿胀征象。，梗塞灶，有脑肿胀征象。第十七页，共三十一页。术后第术后第2 2天天：再次脑再次脑CTCT扫描，发现右侧内囊区低密度扫描，发现右侧内囊区低密度影（梗塞区），考虑为右脉络前动脉影（梗塞区），考虑

15、为右脉络前动脉(dngmi)(dngmi)分枝损伤分枝损伤所致。所致。按照脑梗塞治疗，给予低按照脑梗塞治疗，给予低分子右旋糖酐液静滴，和分子右旋糖酐液静滴，和复方丹参液静滴，应用神复方丹参液静滴，应用神经经(shnjng)(shnjng)营养药，高压氧营养药，高压氧治疗，针灸及肢体物理治治疗，针灸及肢体物理治疗。疗。第十八页，共三十一页。术后术后1 1个月内个月内：病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下肢恢复较病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下肢恢复较快，只是右手腕快，只是右手腕(shuwn)(shuwn)及指关节恢复最慢。术后及指关节恢复最慢。术后2929天出院天出院继续恢复。术后继续恢复。术后4040

16、天复查天复查EEGEEG，未见痫波。，未见痫波。术后术后2 2个月个月：右侧偏瘫右侧偏瘫(pintn)(pintn)基本恢复，但右腕关节及右手基本恢复，但右腕关节及右手指关节活动不够灵活。复查脑指关节活动不够灵活。复查脑CTCT，右内囊区梗塞灶明显。，右内囊区梗塞灶明显。术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和加强锻炼偏瘫术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和加强锻炼偏瘫侧肢体。侧肢体。第十九页，共三十一页。术后术后8 8年随访年随访：痫发作消失，已停药，参加工作痫发作消失，已停药，参加工作(gngzu)(gngzu)。右侧。右侧偏瘫恢复，但左手指屈伸力差，偏瘫恢复，但左手指屈伸力差， EEGEEG

17、未见癫痫波。未见癫痫波。CTCT扫描扫描，右内囊区低密度影缩小。，右内囊区低密度影缩小。第二十页，共三十一页。讨论讨论(toln)(toln)1 1：分类：分类一第二十一页，共三十一页。第二十二页，共三十一页。发生率发生率%原因原因手术引起死亡手术引起死亡15050吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射（偏盲或超过象限）（偏盲或超过象限）2 24 4接损伤视束、外侧膝状体、视辐射，牵拉接损伤视束、外侧膝状体、视辐射，牵拉A.Ch.AA.Ch.A及间及间脑视束梗塞脑视束梗塞感染（脑膜炎脓肿）感染（脑膜炎脓肿）0.50.5手术器械、术中打开气化乳突小房手术器械

18、、术中打开气化乳突小房IIIIII、IVIV颅神经麻痹颅神经麻痹11中线区域切除是剥离其周围的蛛网膜过程中，损伤中线区域切除是剥离其周围的蛛网膜过程中，损伤IIIIII、IVIV颅神经颅神经暂时的命名不能（暂时的命名不能（4 47 7天）天） 2020术后术后“神经麻痹性水肿神经麻痹性水肿”影响了语言区，切除颞下部的影响了语言区，切除颞下部的语言区或侵入颞叶外侧语言区深语言区或侵入颞叶外侧语言区深持续性语言困难，特定记忆持续性语言困难，特定记忆缺损缺损1 13 3切除了重要的皮质区，牵拉切除了重要的皮质区，牵拉MCAMCA或或A.chAA.chA造成皮质或造成皮质或间脑梗死，切除重要的皮质区或

19、中线区域（海马、杏仁间脑梗死，切除重要的皮质区或中线区域（海马、杏仁核）较多发生于主侧（语言记忆）而不是非优势侧（空核）较多发生于主侧（语言记忆）而不是非优势侧（空间视觉记忆）间视觉记忆）记忆缺损记忆缺损1 1单侧颞叶切除，同时伴有对侧未被发现的海马功能异常单侧颞叶切除，同时伴有对侧未被发现的海马功能异常或病理改变，或病理改变，WadaWada试验阳性试验阳性暂时精神症状或抑郁暂时精神症状或抑郁2 22020已存在精神方面疾病已存在精神方面疾病讨论讨论(toln)(toln)2 2：前颞叶切除术的并发症：前颞叶切除术的并发症第二十三页，共三十一页。DTIDTI示踪技术结合三维重建技术显示神经传

20、导束：左图中示踪技术结合三维重建技术显示神经传导束：左图中金黄色纤维束为钩束，浅绿色纤维束为视辐射金黄色纤维束为钩束，浅绿色纤维束为视辐射(fsh)(fsh)；右；右图显示图显示MeyerMeyer袢。（朱献伦教授提供图片袢。（朱献伦教授提供图片) )第二十四页，共三十一页。1 1、前颞叶切除术后的神经并发症操作性偏瘫前颞叶切除术后的神经并发症操作性偏瘫Manipulation HemiplegiaManipulation Hemiplegia是是 Penfield W Penfield W 5 5 首先报告首先报告(bogo)(bogo)和命名的。和命名的。2 2、操作性偏瘫并发的发生率操作

21、性偏瘫并发的发生率PenfieldPenfield等等168168例中发生例中发生(fshng)(fshng)8 8例，占例，占5%5%，永久致残，永久致残4 4例例，占，占2.5%. 2.5%. Girvin Girvin 6 6 300300多例中，发生多例中，发生1 1例操作性偏瘫。例操作性偏瘫。JensenJensen（19751975）在）在22822282例颞叶切除术，永久性偏瘫例颞叶切除术，永久性偏瘫占占2.4%2.4%，暂时性偏瘫占，暂时性偏瘫占4.2%4.2%。瑞典一组瑞典一组654654例，偏瘫者为例，偏瘫者为2.2%2.2%。另有人报告在另有人报告在429429例偏瘫占例

22、偏瘫占2.3%2.3%。第二十五页，共三十一页。CohortCohort的的215215例中例中2 2例为操作性偏瘫。例为操作性偏瘫。 Van BurenVan Buren报告发生率为报告发生率为0.7%0.7%。 Pollkey Pollkey 报告占报告占2%2%。BehrensBehrens报告占报告占1 1，8%8%姚一，占姚一，占1.7%1.7%，杨治权等杨治权等 9 9 ，占，占3.8%3.8%。 一般认为一般认为(rnwi)(rnwi)癫痫术后偏瘫暂时的占癫痫术后偏瘫暂时的占4%,4%,永久偏瘫占永久偏瘫占2%2%。第二十六页，共三十一页。3 3、操作性偏瘫的原因操作性偏瘫的原因 手术操作时均深入手术操作时均深入(shnr)(shnr)到外侧裂及颞叶内侧，干扰到大到外侧裂及颞叶内侧，干扰到大脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使内囊损伤脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使内囊损伤，血管痉挛，梗塞造成偏瘫。目前确定了脉络膜前动脉损，血管痉挛，梗塞造成偏瘫。目前确定了脉络膜前动脉损伤是偏瘫的主要原因伤是偏瘫的主要原因第二十七页，共三十一页。 在在Penfield Penfield 报道的报道的8 8例颞叶切除后发生偏瘫的病人中，例颞叶切除后发生偏瘫的病人中，7 7例是由于大脑中动脉痉挛或栓塞所致。例是