支气管哮喘的防治

1、支气管哮喘的防治佛山市中医院呼吸科陈伟云概述哮喘是 当今世界上最常见的慢性疾病之一，全国至少有2千万左右的哮喘患者，全世界有1 亿5千万人患有哮喘。近年哮喘的发病率仍逐年上升，尤其是儿童。因此，哮喘已成为严重的公共卫生问题而引起世界各国的极大关注。哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会支气

2、管哮喘防治指南2002 ， 10 ）哮喘的本质? 气道慢性炎症是哮喘的本质。? 不管哪种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、 T 淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。? 多种炎性介质、细胞因子和炎症细胞相互作用构成复杂的网络，使：气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增多、血管渗出增多。病因宿主因素? 个体对哮喘或特异质的遗传易感性? 气道高反应性? 性别? 种族环境因素? 过敏原吸入或饮食? 职业性吸入物? 感染病毒、细菌、原虫? 吸烟? 药物： -R阻滞剂如心得安哮喘有哪些诱因？包括：室尘螨（成虫、分泌物、尸体）、恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发

3、、羽毛、羽绒制品）；蟑螂；蚕丝；花粉；真菌；香烟烟雾；燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、汽油、油漆气味；灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水；化妆品（香水、发胶、爽身粉）；冷空气；气候骤然变化等等。哮喘的临床表现症状发作性呼气性呼吸困难?端坐呼吸?干咳或咳大量白色泡沫痰?经支气管舒张剂治疗或可自行缓解?经常在凌晨或夜间发作特殊的哮喘类型? 咳嗽变异性哮喘Cough Variant Asthma（CVA ）以咳嗽为唯一临床表现? 运动性哮喘Exercises Induced Asthma（ EIA ）运动时出现哮喘发作? 阿司匹林不耐受性哮喘Aspirin Induced As

4、thma（ AIA）咳嗽变异型哮喘（CVA ）定义与概况 ：咳嗽型哮喘又称为咳嗽变异性哮喘表现的特殊类型哮喘。儿童中 CVA 患病率为27% 属于本病。发病机理 ：（CVA ），是以慢性咳嗽为唯一临床0.77% 5.0% ，儿童慢性咳嗽中12% 支气管粘膜肿胀，刺激气道上皮下的咳嗽受体，通过迷走神经反射途径引起咳嗽。临床特点1 、发病年龄高于典型哮喘患者，CVA 平均年龄 35 岁， 15%CVA 年龄 >50 岁。2、多数有个人、家庭过敏疾病病史。3 、春秋季节易反复发作，发作常有诱因：运动，冷空气，上呼吸道感染，接触过敏源。4、症状为胸闷、持续刺激性干咳，少数伴有咽痒、流涕，症状多在

5、运动后或夜间清晨发作，可持续数日到数月以至数年。5、应用抗生素，止咳药无效，但应用平喘、抗过敏、糖皮质激素有效。6 、过敏源皮试阳性，痰中EOS 增多，支气管激发试验或气道舒张试验阳性诊断1、典型症状，持续3 周以上干咳，尤其是夜间、清晨干咳2、支气管舒张试验，支气管激发试验，PEF 昼夜波动率测定3、试验治疗4 、除外其它疾病峰速仪（ PEF ）峰速仪是一种测量呼气峰流速 （即最高呼出气流速度） 的简易仪器， 它对确定哮喘的诊断和治疗以及疗效的评估都很有价值。而且，它对评估，监测哮喘的严重程度，制定哮喘患者的个性化阶梯式治疗方案有指导作用。峰流速仪体积小，轻便，价格便宜。哮喘的诊断? 反复发

6、作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽? 诱因：变应原、冷空气、感染、运动，等? 上述症状可自行或经支气管舒张剂缓解? 呼吸功能至少下列阳性：支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性呼气峰流量昼夜变异率20%? 除外其他可引起上述症状者诊断标准1 、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 、发作时在双肺可闻及散或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。(1). 支气管激发试验或运动性试验阳性；(2). 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力

7、呼气容积（FEV1 ）增加 15% 以上，且 FEV1 增加绝对值 >200ml ；(3). 最大呼气流量（PEF ）日内异率或昼夜波动率20% 。5 、除外其他病症引起的喘息、胸闷、气急和咳嗽。哮喘的治疗? GINA 方案：GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA1994 年，关于哮喘管理和预防的全球策略哮喘的治疗原则：? 脱离变应原? 药物治疗? 哮喘患者的教育和管理哮喘的药物治疗? 支气管舒张剂：缓解症状 2受体激动剂茶碱类抗胆碱药? 抗炎药：针对本质肾上腺糖皮质激素（主要）? 其他：组胺受体拮抗剂白三烯调节剂短效 2激动剂定量气雾剂沙丁胺醇（喘乐宁）、特布他林（喘

8、康速）1分钟起效、 45分钟达高峰，持续4-6小时雾化溶液沙丁胺醇（喘乐宁）口服片特布他林（博利康尼）长效 2激动剂2受体的反应性定量气雾剂沙美特罗（Salmeterol 福莫特罗（班布特罗（， serevent ）Formoterol ，foradil ）Bambuterol ， bambec ）口服片丙卡特罗（美喘清）药效强于沙丁胺醇，作用长达12小时以上，每天使用1-2次茶碱? 可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。现常用缓释型或控释型茶碱每天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达稳定的血浆浓度糖皮质激素糖皮质激素是当前

9、防治哮喘最有效的药物机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子产生抑制炎症介质释放增强平滑肌对糖皮质激素吸入剂： 二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德（普米克、英福美）氟替卡松（辅舒酮）口服 ：强的松静脉 ：甲基强的松龙琥珀酸氢化可的松（慎用含酒精）地塞米松哮喘的吸入疗法优点：吸入剂量小，全身不良反应少，药物直接到达靶位，起效快吸入方法 ：定量吸入器（ MDI）雾化吸入存在问题与对策：吸入效果与吸入技术有关，主要问题是吸气与揿药同步性差缓解期治疗巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感染忌用可诱发哮喘药物缓解期治疗避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道返流，过敏

10、性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素吸入疗法在支气管哮喘中的应用呼吸科简小云掌握吸入方法一、 什么是吸入疗法吸入疗法 是指药物以气溶胶的形式， 通过 吸入 直接作用于 气道的治疗方法， 是治疗支气管哮喘的主要给药途径。吸入疗法是一种新的给药方式，它不同于传统的服药及打针。气道 :简单地说是呼吸气流出入的通道 ,包括气管及各级支气管 .正确理解 “吸入 ”含义：“吸入 ”不同于 “喷喉 ”，前者是通过呼吸，吸入的气流将药物带入气管或沉积在肺内；而后者只要求药物停留在咽喉部，可以直接喷撒至咽喉,二者作用部位完全不一样,所要求的装置也不一样。追溯哮喘吸入的历史:国外应用有近 30

11、 历史 ,但在中国大约是近20年 .80 年代主要吸入平喘药(即 2受体激动剂 ), 主要用来缓解症状及急救。90 年代开发新药, 一种新型的抗炎药即吸入型糖皮质激素ICS(inhaledcorticostreoid),该药主要用于预防哮喘的发生。随着吸入技术的提高及吸入药物的开发，使哮喘的吸入治疗逐渐成熟。吸入疗法的优点：用药直达病灶、药量少、起效快、副作用少和使用方便。二、 吸入疗法是治疗哮喘的主要治疗手段( 一 ) 、认识哮喘（ 1） 70年代，认为哮喘发病主要是平滑肌的痉挛；80 年后认识到气道炎症才是哮喘的本质。由于理论上的突破，近20年来，治疗上有了飞速的发展，有人认为90年代是哮

12、喘的年代。（ 2 ） 1994 年全球哮喘防治创议（ GINA ）方案 (GlobalInitiativeforAstma) 提出 ,包括对哮喘的定义、诊断、治疗 、教育等进行规范的诊治和管理, 1998 年和 2002 年进行二次修订，使GINA 方案更趋成熟。（ 3）哮喘：一种以肥大细胞、嗜酸性粒细胞、 T淋巴细胞及炎性介质参与的一种慢性气道炎症，这种炎症可导致气道反应性增高，当接触各种危险因素时，可引起不同程度的、广泛的、可逆性的气道通气功能障碍，临床表现为突然、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，这些症状可自行缓缓解或经治疗后迅速缓解。（ 4 ）哮喘是一种 慢性的气道炎症诱发 : 内

13、源性或外源性变应原刺激哮喘发作引起 支气管平滑肌痉挛（即气管收缩）临床表现反复胸闷、喘息及呼吸困难慢性气道炎症+ 变应原 - 支气管滑肌收缩气道高反应性- 反复胸闷、喘息及呼吸困难 (哮喘发作 )控制哮喘首先是避免过敏原刺激;药物方面主要是 抗炎及平喘支气管哮喘的治疗原则 :抗炎 - 预防哮喘发作 (长期慢性炎症 ,需长期用药以预防发病 )平喘 - 迅速缓解哮喘反作时症状（5）哮喘是一种慢性疾病，大部分不可治愈，但长期用药可完全控制。(二 )全球哮喘防治创议（ GINA ）方案的分级：轻度间歇 :症状 <1次/周,白天夜间偶尔急性发作 2次/月肺功能FEV1 或 PEF 预计值的 80%

14、PEF 或 FEV1 变异率 <20%轻度持续白天症状 > 1 次 /周 ,急性发作时影响活动和睡眠夜间>2 次 /月但 <1 次/天肺功能FEV1 或PEF 预计值的 80%中度持续PEF 或 FEV1 变异率 20-30%白天每天有症状 ,每天需用短效的受体激动剂夜间急性发作时影响活动和睡眠>1 次/周肺功能FEV1 或PEF 为预计 值的 60-80%重度持续PEF 或 FEV1 变异率 >30%白天每日有症状 ,发作频繁 ,体力活动受限夜间急性发作频繁肺功能FEV1 或PEF 预计值的 60%PEF 或FEV1 变异率 > 30%( 三)GIN

15、A 治疗方案：间歇发作哮喘：按需吸入速效 2受体激动剂（平喘药）外，一般不必预防给药；轻度持续哮喘：按需吸入速效 2受体激动剂（平喘药）外，长期每日吸入低剂量糖皮质激素（ ICS ）（抗炎药）。其它可口服缓释茶硷或白三烯受体拮抗剂.中度持续哮喘：按需吸入速效 2受体激动剂（平喘药）外长期每日吸入中等剂量糖皮质激素（ ICS ）（抗炎药 和长效 2 受体激动剂 （LABA ）（平喘药）其它加服缓释茶硷或白三烯受体拮抗剂.重度持续哮喘：按需吸入速效2受体激动剂（平喘药）外长期每日吸入高剂量糖皮质激素（ICS ）（抗炎药） 和长效 2 受体激动剂 （ LABA ）（平喘药） 。加服缓释茶硷、白三烯受

16、体拮抗剂、长效的 2受体激动剂（平喘药）或口服糖皮质激素（抗炎药） .吸入疗法贯穿整个哮喘的治疗过程之中吸入疗法在中国的尴尬GINA 方案尽管推广已近 10 年，但有关调查发现， 在我国， 城市中采取吸入疗法治疗支气管哮喘的患者不足 6% ，而在家村则更低。中国的哮喘患病率不仅未下降，而且死亡率一直居高不下，居全球之首。原因：1、对哮喘病的认识不足2、对哮喘的给药方式不能理解3、对吸入的方法不能正确掌握4、对激素的副作用忧虑过多治疗哮喘：1、重视吸入疗法2、恰当运用吸入治疗三、吸入药物预防发作药物 (抗炎药）吸入型糖皮质激素 和 缓解症状药物 (平喘药 ) 2受体激动剂抗胆碱药（一）抗炎药 -

17、吸入型糖皮质激素（ICS ）GINA 方案主张， 对于长期管理分级轻度持续或以上的哮喘病人，无论哪种类型， 吸入糖皮质激素是首选治疗方法。吸入抗炎药即糖皮质激素的作用:;有效控制哮喘病人的气道炎症预防哮喘的急性发作;减轻病情的严重度;使哮喘长期处于稳定状态，并防止气道重塑治疗哮喘，为什么首选吸入激素，而不是全身给药（口服或注射给药）：哮喘的气道慢性炎症持续存在，需要长期用药吸入疗法的优点：吸入型糖皮质激素（ ICS ） :吸入量少，但局部浓度高、起效快、抗炎作用强、代谢完全，全身副作用少，使用方便 .全身用糖皮质激素 :局部浓度低、全身副作用强、使用不方便临床常用的吸入型糖皮质激素（ ICS

18、）：丙酸倍氯米松BDP （必可酮气雾剂50ug 、必可酮气雾剂250ug ） :布地奈德 BUD（普米克气雾剂200ug 、普米克都保 200ug 、普米克令舒溶液）:丙酸氟替卡松FP （辅舒酮气雾剂125ug 、英福美气雾剂）及舒利迭（辅舒酮250ug 沙美特罗50ug ）。丙酸倍氯米松BDP （必可酮气雾剂）和布地奈德BUD （普米克气雾剂）是在国内广泛使用的吸入糖皮质激素（ICS ），疗效确切，价格相对较便宜，但局部副作用较干粉剂要多，而且吸入技术要求手部动作和吸气相协调，对于重度发作、小儿及部分老人并不适合。普米克都保、必酮碟都是（ICS ）糖皮质激素干粉剂，目前，干粉剂由于局部副作用

19、小，吸入技术容易掌握等优点，有取代气雾剂的趋势。舒利迭 （辅舒酮沙美特罗）是最新上市的吸入型的糖皮质激素（ICS ）和长效 2受体激动剂（ LABA ）混合的干粉剂。其中氟地卡松的亲脂性最强 ,与糖皮质激素受体的亲合力 最强 ,局部抗炎作用 最强 ;肝脏首过代谢迅速 ,而布地奈德次之,倍氯米松最弱.吸入糖皮质激素（ICS ）的量常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系低剂量（ g）中剂量（ g）高剂量（ g）二丙酸倍氯米松 200-500500-1000大于 1000布地奈德200-400400-800大于 800丙酸氟替卡松100-250250-500大于 500如何 正确使用吸入型糖皮质激

20、素（ICS ）(1) 强调在专科医生的指导下规范用药(2) 根据病情的严重度制定个体化的阶梯治疗方案。(3) 根据病情及患者的接受程度，选用不同的剂型(4) 需长期使用(5) 逐渐减量：吸入药物起效缓慢，大约 1 2周才发挥最大的抗炎效应，对于哮喘急性发作的病人，必要时可以 先口服强的松 1 2周以使哮喘得到控制，然后逐渐停用口服激素；(6) 教会患者掌握正确的吸入方法 。（二） 平喘药 - 2 受体激动剂临床常用吸入的 (平喘药 )-B2 受体激动剂(平喘药 ) 2受体激动剂分类：根据作用时间上分短效、中效和长效短效 -速效 2 受体激动剂 (平喘药 ) ：沙丁胺醇（万托林）气雾剂和溶液。（

21、用于急救）起效迅速，是 目前使用最广泛的缓解症状药物 ，主要用于哮喘急性发作，轻中度发作可用喘乐宁气雾剂，而严重发作用喘乐宁溶液更好。中效 2 受体激动剂 (平喘药 )：如特布他林（博利康尼）气雾剂和溶液；(有些把该类归于短效)速效 -长效 2受体激动剂 ( 平喘药 )：如奥克斯都保气雾剂。（即可用于急救，也可预防发病）用于哮喘的按需治疗、维持治疗及预防发作.长效 2受体激动剂（ LABA ）(平喘药 )：沙美特罗气雾剂（施立稳）和舒利迭（长效的用于维持治疗和预防发作 .LABA 和 ICS ）。 （用于预防）联合吸入长效 2 受体激动剂（ LABA ）和皮质激素如 舒利迭 ，是目前 GINA

22、 方案推荐用于长期管理分级中重度持续哮喘的控制用药。用量：短效的按需使用；长效用药以预防发作为主，增加剂量不增加疗效，反而增加副作用。副作用：少。主要有心率加快、手抖，少数还可出现血压升高，吸入用药副作用较口服要明显减轻。（三）吸入抗胆碱药 （平喘药）抗胆硷药 (平喘药 )目前用的抗 胆碱药为非选择性 M受体阻断药。阻断 M1 、M3 受体使迷走神经张力下降，气道平滑肌松弛。临床剂型：爱喘乐（溴化异丙托品），有气雾剂和雾化溶液二种。起效较快，维持时间长；副作用少；与2受体激动剂联用，疗效叠加。四、 吸入治疗的装置及使用方法（ 1) 定量吸入器（ MDI ）： MDI 是利用 揿压制动，定量喷射

23、药物微粒 的装置 .优点 :使用方便，便于携带，价格较低。缺点 :含氟利昂抛射剂；要求吸气和用手喷药动作协调一致。常用采用定量吸入器的药物平喘药 : 万托林气雾剂、爱喘乐气雾剂、可必特气雾剂抗炎药 :必可酮气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克气雾剂、英福美气雾剂MDI 吸入方法：1.取下盖子，用力震摇气雾剂。2.头后仰尽量使气道成直线，将喷口放在两唇之间，牙齿轻轻咬住，口唇包围喷头，或者将喷头对准口腔，置于口腔外 2 5厘米。3. 先深呼气，然后在吸气的同时揿压阀门，缓慢深吸气使药物吸入气道；4 、尽可能屏气 10秒钟，随后呼气5.随即漱口，将漱口水吐出。（ 2 ） 干粉吸入器： 利用 吸气时所产生的气流将药物微粒送入气道和肺组织。优点