风湿性关节炎的演变史基础医学班第三北京大

1、风湿性关节炎的演变史风湿性关节炎的演变史0505基础医学班基础医学班 第三小组第三小组孙琳琳孙琳琳 何金龙何金龙 张易雄张易雄安安 宇宇 刘刘 忱忱2008-11-272008-11-27病例三病例三 病例分析 心力衰竭机制病例分析病例分析 病情发展过程 风湿性心脏病 左心衰竭 右心衰竭早期 全心衰竭 病例分析小结第一期第一期 幼年时反复扁桃体发炎，6岁扁桃体摘除。曾出现膝关节肿痛，血沉增快。 诊断：风湿性关节炎 15岁，劳累后胸闷，心悸，二尖瓣舒张期杂音。休息，自服中药后好转。 诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 第二期第二期 28岁，妊娠6个月，胸闷和心悸的症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不

2、能平卧，无少尿和双下肢浮肿 。 超声心动图显示左心房扩大，左室射血分数53。 39岁，因感冒导致胸闷、心悸和乏力加重。仅可步行500600米，上楼时气喘加剧。 血压达150/90mmHg，心房扑动，左心房增大，二尖瓣轻度狭窄，左室舒张功能减低，左室射血分数47%。 心房扑动：心房异位节律点频率超过阵发性房性心动过速。当心房异位起搏点频率达250-350次/分时，心房收缩快而协调为心房扑动。第三期第三期 停用地高辛5天，发生心慌气短，伴喘憋，一次只能系一只鞋的鞋带，夜间患者喘憋明显，不能平卧，坐位入睡 。 查体 体检 化验检查 诊断：房性心动过速，风湿性心脏病，心衰改变。中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭

3、不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左室收缩功能减低，左室射血分数39%，主动脉和肺动脉增宽，轻度肺动脉高压。 体检体检 体温36.4，脉搏132次/分，呼吸24次/分，血压150/80mmHg 二尖瓣面容：两颧及口唇紫红 双肺呼吸音粗，双下肺可闻中小水泡音：肺水肿 心尖部舒张期隆隆样杂音：左心房代偿性肥大，血液快速通过二尖瓣，并引起漩涡和振动 双下肢轻度凹陷性水肿：静脉轻度淤血，提示有右心衰竭化验检查化验检查 K+：2.8mmol/L，Na+：122mmol/L，Cl-：95mmol/L：离子浓度全部降低，低渗性水过多，水潴留较多 动脉血pH：7.32，PaCO2：37mmHg，BE：9.6mmol

4、/L，血清HCO3-：18.2mmol/L：呼吸性酸中毒第四期第四期 45岁, 受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。 查体 诊断 风湿性心脏病；二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全；心律失常：心房颤动、完全性右束支传导阻滞；慢性充血性心力衰竭。 体检体检 体温37.6，血压150/70 mmHg，脉搏64次/分，呼吸33次/分，口唇发绀,颈静脉怒张。 双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。 心尖部闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。双下肢凹陷性水肿。 病例分析小结从风湿性关从风湿性关节炎到节炎到心力心力衰竭衰竭第四阶段第四阶

5、段中中- -重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄合并关闭不全，联合并关闭不全，联合瓣膜病，全心衰合瓣膜病，全心衰第三阶段第三阶段中度二尖瓣狭窄伴关中度二尖瓣狭窄伴关闭不全，右心衰早期闭不全，右心衰早期第一阶段第一阶段风湿性心脏病风湿性心脏病第二阶段第二阶段二尖瓣轻度狭窄，二尖瓣轻度狭窄，左心衰左心衰风湿性关节炎风湿性关节炎扁桃体炎扁桃体炎风湿性心脏病，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左心衰左心衰二尖瓣狭窄伴关二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉闭不全，主动脉瓣关闭不全瓣关闭不全左心肥大，左心肥大，收缩功能降低射血收缩功能降低射血分数下降分数下降主动脉主动脉和肺动脉增宽，和肺动脉增宽，肺动脉高压。肺动脉高压。

6、左心衰左心衰肺水肿肺水肿心律失常心律失常瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全合并狭窄合并狭窄酸中毒酸中毒静脉淤血静脉淤血炎症炎症二尖瓣面容二尖瓣面容腹水腹水下肢水肿下肢水肿缺氧缺氧表现表现结果结果右心衰右心衰Mechanisms心肌收缩力降低心肌收缩力降低 1心肌舒张性能异常心肌舒张性能异常 2心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调3为什么会出为什么会出现这些病现这些病理变化呢？理变化呢？1 1 心肌收缩力降低心肌收缩力降低心肌收缩力心肌收缩力降低降低心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍碍碍1 1心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍2 2心肌储能减少心肌储能减少3 3能量利用障碍能量利用障碍兴奋兴奋收缩

7、偶联障碍收缩偶联障碍1 1肌浆网肌浆网Ca+Ca+转运功能转运功能障碍障碍2 2胞外胞外Ca+Ca+内流障碍内流障碍3 3肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca+Ca+结合结合障碍障碍1 1心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少2 2心肌结构改变心肌结构改变3 3心室扩张心室扩张细胞机制细胞机制细胞机制细胞机制心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌结构改变心肌结构改变肌丝滑行阻力增大肌丝滑行阻力增大纤维化纤维化心室扩张心室扩张室壁应力增加室壁应力增加能量机制能量机制 心肌能量生成障心肌能量生成障 心肌缺血心肌缺血ATPATP生成减少生成减少 心肌储能减少心肌储能减少

8、心肌肥大，耗能增加，储能形式心肌肥大，耗能增加，储能形式CPCP含量降低含量降低 能量利用障碍能量利用障碍 肌球蛋白头部肌球蛋白头部CaCa2+2+-Mg-Mg2+2+-ATP-ATP酶活性降低酶活性降低兴奋兴奋- -收缩耦联机制收缩耦联机制 肌浆网肌浆网CaCa2+2+转运功能障碍转运功能障碍 胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍 肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍2 2 心肌舒张性能异常心肌舒张性能异常心肌舒张心肌舒张性能异常性能异常心室舒张势能降低心室舒张势能降低心室顺应性下降心室顺应性下降钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球- -肌动蛋白复合体肌动蛋白复合体解离障碍解离障碍心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调 病变区与非病变区病变区与非病变区 兴奋性、自律性、传导性、收缩性方面发生差兴奋性、自律性、传导性、收缩性方面发生差异异 舒缩活动协调性下降舒缩活动协调性下降 最终累及全心最终累及全心 心输出量下降心输出量下降机制小结机制小结心肌兴奋心肌兴奋- -收缩收缩耦联障碍耦联障碍心肌细胞凋亡坏死心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱钙离子复位延缓钙