对医学人文教育的一些思考1

1、对医学人文教育的一些思考 2005-12-2 10:25:05 我的父母都是医生。我小的时候，看到别人对我的父母非常尊敬，逢年过节很多人拿着家乡的土特产到我家拜访，有时甚至是窝头，有时是自家养的鸡，反复说着他们当年是怎样得到我父母的帮助的，感激之情溢于言表，那时我觉得医生是一个高尚的职业，上学时填写父母的职业时都非常自豪地写下“医生”两个字。转眼间我已经大学毕业，怀着对医生职业的憧憬并且已在医疗界经历了十年风风雨雨，但作为一名医生的自豪感已荡然无存，因为在现实生活中，病人对医生越来越不满、怀疑、不信任个别情况甚至怀有敌意。他们认为医院的门槛难进，辛苦排队数个小时花费了昂贵的检查和治疗费，才能得

2、到医生寥寥数语，有时还遭受斥责，尽管病痛的厉害。医生们也是满腹牢骚、工作压抑、不满甚至愤怒。为什么医学进步飞速，医生的社会地位越来越低，医患矛盾越来越激烈呢？ 医生地位下降的主要的原因是在过去维系着医生和患者之间的那种相互信任的关系被破坏掉了，医生和病人之间几乎没有交流，对病人的治疗变成了对疾病甚至对病变的治疗，医生与病人的交流变成了病人与各种先进的检查和治疗手段的“亲密接触”。医患交流减少的原因一方面是医生主观上的，与医生接受的教育关系密切；另一方面则和目前的医疗体系有关。目前的医疗体系中控制成本是一个重要的观念，医院内搞成本核算和财务的人员来越多，提供医疗服务的人减少。所有病人不论任何症状

3、都受到同等的对待方式，“全套”的操作流程，病人进入医院又如进入一个漂亮的百货大楼，但是摆在台面上的只有一种最贵质量最好的一种商品。医生像六、七十年代的售货员站在柜台后，守着为数不多的几件商品，趾高气扬地吆喝着，没有提供多样化的医疗服务。在疾病的诊疗过程中，制定了各种指南，有标准化的临床指导原则。在这样的环境下，医生越来越像电影“摩登时代”中卓别林饰演的技工，不知疲倦的诊治大量的病人。医院的规章制度和医院追逐的利润优先原则也使病人不得不接受最昂贵但并非是最好的服务。利润优先在医疗体系的天平上已成为最重要的砝码之一，这种变化已经和医生的专业有了冲突。为了控制成本，医生被迫减少花费在病人身上的时间。

4、 在个人所受的教育方面，从上中学时起，给我们灌输的观念就是：学好数理化，走遍天下就不怕。学校对文科方面的课程普遍不重视，例如历史地理在高一之后就不再开设，就别说美术、书法和音乐等课程了，上高中后就没再见过。写作功底差，不敢当众讲话，签自己的名字歪歪扭扭，画示意图时让人不知所以，做幻灯片时没有一点美感等，没有这些基本素质的人不具备在一定的学术领域内向前发展的基本条件。 作为一名临床医生更重要的是有没有人文关怀的精神，以及和病人的沟通能力。我接受的医学教育包括了省一般院校、省重点院校和国家重点院校三各级别的医学院。这些学校的医学课程的设置无不是从解剖开始，泡在福尔马林中的尸体是没有生命的，随后的课

5、程设置包括病理学、生物化学、组织胚胎学等等，学生们都是面对的是将一个活生生的生命肢解成一个个局部。在这种教学模式下，医生已经和其他采用复杂的仪器进行科研工作科学家没有两样了。 医院里引进复杂的医疗器械越来越成为潮流。先进的超声、核磁共振、CT和血管造影可以为我们提供清晰的图像，而对病人的问诊则是一项繁复的工作，引导病人说出完整的病史并归纳总结成为一份病历非常耗费时间，因此很多医生对病历的书写颇有微词，认为医疗器械就可以将病人诊断清楚，问病史写病历怕耽误时间，不肯花时间去床旁问诊和检查。因此忽略了很多细节，没有及时了解病情变化的细微变化，在医疗工作中埋下了隐患。例如在心血管科，对于胸痛的病人，一

6、般都是基本属于例行公事似的问话，就让病人去做昂贵的检查，最后还需要有创的冠脉造影来确定冠心病。 就像我的老师胡大一教授所指出的，身体和心灵同时检查，医疗才能达到最好的效果。医生了解患者面对的恐惧和痛苦，才能与病人建立真正的交流，医生才能摆脱做出的一些痛苦的决定，有勇气处理工作中无法决定的情况，处理一些没有标准答案的状况。例如，很多年以前，很多人是在家中故去的，受到家人的照料。现在不同了，很多人死在医院中，在医院中他们没有得到即将濒死者的照顾，而是接受了繁复的检查和治疗，正是这种方法和手段给了濒临死亡的病人造成了不必要的痛苦。衰老后的死亡是一件很正常的事情。人们并不觉得落叶枯黄凋零是一件恐怖的事

7、情，而是大自然的必然。他们恐惧的是那些无休止的采血、输液和手术。应该与医学进展相平行的文化进程严重滞后，是生命伦理学引起了公众的关注的主要原因和历史背景。 然而，很少有医院开设有人文学科的知识、生活礼节、人际关系交往和说话技巧方面的课程，即便是开展也只是流于形式。年轻的医生也不在意这些技巧和知识，自己认为这些都懂，听这些课还不如看一会儿专业书。在研究生教育阶段，这些课程就更少了，相当一部分研究生将自己日夜埋藏在实验室中，为了在短短3年之后毕业时能够发表核心期刊的论文或SCI论文，因此对除课题之外的其他事情一概漠不关心，远离了社会，和人交往的技能非常欠缺。在我曾经工作的几个医院中，很多人都认为学

8、历越高，为人越古怪。在我就读博士研究生阶段，很多人都调侃着说，希望我毕业时还有一颗正常的心。中国的医学教育体系是一种简化的医学模式，认为人体像一个复杂的机器人，病人只不过是某种机械零件的故障而已。所以用机器为病人做检查的地位已经远远超过了医生在病人床前的物理检查和仔细的问诊。这种观念也使得大部分医生忽略对疾病的预防、康复和健康的推广，只对处于病患急性期的病人感兴趣，乐于应用有创检查，积极地为病人做手术。但预防医学是疾病防治的最符合经济学的方法，但因为费时耗力，搞预防医学的医生收入低，几乎没有人重视。我的老师常常在出门诊时常感慨很多医生不会说话，把没病的健康人吓成了病人。很多医生把疾病最可怕的一

9、面描述给病人听。这种说法会使病人失去希望。恐惧占据了主导地位之后，理性判断能力将受到影响。更糟糕的是，强烈的负面影响还会加重病人的病情，防碍治疗效果，不利于病人的治疗。另一方面，病人会有“有病乱投医”的急躁情绪，在中国由于虚假广告和宣传误导的原因，有些病人还会受骗上当，造成更大的损失。患病本身会使人变得软弱，病人对救死扶伤的医生所说的只言片语尤其敏感，非常容易受到伤害。 医生为什么要这样说？一种情况是医生对疾病预后知识的缺乏，对疾病的认识没有绝对的把握，严厉的话语可以堵住病人的嘴。还由此可以让病人接受庞杂的诊断技术或医生希望的有创治疗，消除对这些诊断与治疗的抗拒心理，变成听话的医疗消费者。还有

10、一种可能是当今时代，医患关系恶劣，医疗官司盛行。医生为保护自己的利益，遇到可能因为治疗不当引起官司的病人时，一开始就把病人最坏的情况说出来，以避免日后的麻烦。但这样会让病人觉得医生没有同情心，破坏了医患之间彼此信任和尊重。但实际上大部分病人通常到了气愤到了极点，病人和家属才想起打官司，耗时、烦人的程序，前期的资金投入，大多数还可能对自己不利，有谁愿意打官司呢？许多医生认为大部分投诉都只是一些小事情，甚至无中生有。但实际上，大部分诉讼的理由是病人认为医护人员对自己照顾得不好，或病人在需要医护人员的时候，找不到医生，或医生对病人不理不睬。还有病人认为医生不理会自己的感受，不懂得为病人着想。所以投诉

11、的主要原因大多是沟通不好，医疗失当反而不是主要原因。 医学本身就带有不确定性、试验性以及存有出错的可能，但发生差错的最终结局就是病人受伤害。发生意外后，很多情况不容易确定原因和归属，但实际上相当一部分是医生的责任，错在他们认为不可能出错，没有防范。7年前我同学的一个表妹刚刚上大学二年级，暑假回家，发生严重腹痛，住进了一家非常有名的医院，白天做了很多检查没有找到异常情况，半夜仍然腹痛，找到值班医生，医生仍坚持认为腹痛的症状不典型，外科已经会过诊，没有问题，并说，“如果真的有问题，那我就再也不当医生了。”没有去看病人。家属焦急的找到总值班，并请求进行妇科会诊，但妇科的人员都在手术，也没去看。当天夜

12、里，这个女孩子就死去了，住院不到24小时，死因不详，死时21岁。试想一个普通的家庭如何面对这种处境？是进行尸体解剖和随后的与大医院的法律较量吗？还有一件事是最近发生在病房中，做完冠状动脉造影后，一位病人主诉自己的右腿（冠脉造影穿刺了右腿的股动脉）疼痛，并且疼的很厉害，一名医生看过后说：“没关系，做完后都这样。”说完撤走了两块纱布（纱布是用来加压止血的）。但事实证明该病人发生了动脉穿刺后的血管并发症右下肢动脉血栓形成，并需要手术干预。转到血管外科准备做手术前护士备皮时，竟然准备的是左腿，经家属提示，才又准备右腿。虽然手术很成功，但家属却质疑：这难道就是北京著名的三甲医院的工作作风？实际上造影后的

13、血栓并发症并非罕见，发生以后及时发现，做好解释工作，还是能够妥善处理的。我想家属能够接受并发症，也能接受病人的不好的预后，但不能接受医生不负责任的态度和懒散的作风。 我想在年轻的医生中，医学经验丰富固然很重要，但更重要的是医生是否有人文关怀精神，是否有责任心，面对病人的痛苦，是出自内心真正的关怀还是冷漠。也只有时时处处关心病人的医生，会切身处地的为病人考虑，不管是查阅书籍还是请示上级医生，认真观察病情，一定把问题搞清楚，急病人所急，自身的业务水平才能不断提高，避免发生医疗纠纷。若不常与病人沟通，对病人敷衍了事，如何能发现隐患？记得有一个进修医生在查房时，旁边一个病人说她很难受，能不能先看她一下

14、，这位医生说“我不管这张床，你找某某医生”，连头都没有回。就在2分钟后，病人由于室颤发生阿斯综合征。 当今世界科技发展迅速，以前很多需要很大切口的手术仅需很小的损伤就可以完成。但没有一种治疗是绝对安全的。就算是最好的医院，即使概率很小，也不能完全避免并发症。静脉输液也可以发生输液反应，甚至可以致命。如果治疗时把照顾病人放在第一位，加强与病人和家属的沟通，对各种问题都能及时认真地处理，我想大部分病人和家属都是通情达理的，没有人认为进了医院就能长生不老，不出危险，只要医务人员尽了力，他们还是能够接受现实。 和病人交流需要时间。除了医生自身和病人交流的能力差，管理的病人多、书写的病例材料多和医疗工作

15、环境的一些原因，使得医生在病人床旁停留的时间非常短。问病史三言两语，体格检查草率，往往仅限于病人主诉的部位。由于病史简单，疾病发展脉络不清晰。医生寄希望于特殊检查。又因为怕被病人告状，加上初诊不详细，医生不得不做不必要的检查，认为只要检查都做过了，被控失职的罪名就可以轻易开脱。但检查越多，出现错误的信息也越多。最后倒霉的还是病人。我曾见过一位44岁女性病人，因不典型的胸痛入院，运动试验阳性。医生动员其做冠脉造影。但冠脉造影时，病人的右冠状动脉撕裂，病人不得不接受开胸搭桥手术。其实胸痛不典型、又没有危险因素的没有绝经的女性病人真正冠脉造影有问题的很少。根本不用做冠脉造影就能除外冠心病。 通过与病

16、人认真地交流，书写一份完整详细的病例，从病历中可以整理出有关病情的重要线索以及与病情无关的信息，组成病人的全貌。我接触过的老教授如邵耕教授和许玉韵教授无不是事必躬亲，仔细的问诊和详细的体格检查，并对各种细节注意询问。而我们的医生只是草草的三言两语，匆忙的体检就主观臆断的作出了诊断。这样的做法如何能将自己锻炼成一名优秀的医生？我在包括北京几家知名医院学习和工作的过程中，感觉到中青年医生中真正的临床功底深厚像邵耕和许玉韵一样的老教授越来越少，而动辄就采用各种检查和有创治疗技术的所谓“中青年专家”越来越多。将气胸的病人收入冠心病监护室和为急性下壁心肌梗死的病人安装永久起搏器的传闻比比皆是。我想我们现

17、在的临床医生不欠缺智商，欠缺是一种精神和文化。没有思索个性化的治疗，缺乏人与人之间的沟通，只注重病人躯体的疾病，不注重病人的心理，不了解病人所面对的恐惧和痛苦的困境，医学已经陷入了一种急功近利的机械化的商战之中。很大程度上，这种局面是中国的医疗技术向国际学习，近些年有了超常规的飞速发展，同时医疗体制陈旧，医学教育改革滞后及多方面社会因素共同造成的。在研究生的教育中，只注重毕业时SCI论文的发表与否，忽视学生的综合素质的提高，忽视对学生职业道德、职业素养、社交素养的整体发展，这样对研究生是不负责任的，好像只有学校的SCI排名的文章发表多了，实力就强大了，而学生毕业后的出路，能不能在国内做好临床工

18、作则是次要的；在医院的人员聘用上，只注重人才的学历、发表文章或掌握了某种技术，不去评判人才的综合素质，或仅根据招聘人员以前工作的医院不是三甲医院就断定他的临床能力不行，或仅根据一两次考试成绩将人分门别类，仅注重人才能够对医院带来的经济效益，不关心科室文化的建设。这些人到医院后，晋升职称时普遍注重的论文数量和质量，同时需要毕业论文的研究生也以成倍增长，为了要发表论文，医生和研究生必须要促使病人作大量的检查，以便能够挖出奇珍异宝，获得大量的数据，写出论文或能够晋升。 大学是什么？曾任北京大学校长的蔡元培先生在北大开学典礼上发表演讲时，对学生提出三事：一曰抱定宗旨。“大学者，研究高深学问者也。”“祝

19、君须抱定宗旨，为求学而来。如法学科者，非为做官；如商学科者，非谓致富。宗旨既定，自趋正轨。”二曰砥砺德行。“祝君为大学学生，地位甚高，肩此重任，责无旁贷，愿诸君不惟思所以感己，更必有以励人。”三曰敬爱师友。（蔡元培传）从中我们不难看到，培养的学生是否有独立与批判意识，是否具有人文关怀的修为，是衡量一所大学教育成败的关键，至于他们从事何种具体职业，其实并不是最重要的。即培养学生的着力点是其综合素质，而不是具体的职业素质。大学是培养全面发展的人才，不是制造机器。对于整个医疗体系，每个医生、每个老师的作用都可能微乎其微，一个学校、一所医院和一所大学的文化内涵也需要经过几代人，经过多年的不懈努力才能培

20、育。同样一个科室若只引进技术型人才，不关心人文教育，科室内部没有很好的文化氛围，虽然在短期内在各种经济指标、手术量或者在科研文章方面有所突破，但缺乏持续性发展的机制，科室内部有可能不团结，科室也不可能稳定。技术型人才的发展空间取决于文化和道德，而不是一般的行政管理，主要意义是精神方面。我想胡大一教授之所以声名远扬，关键还是他的人格和社会声望，这要靠他的良知、勇气和以关心人民健康、社会进步为己任，而不是他是中国射频消融方面做出的巨大贡献。只关心做导管和手术的主任，不可能成为好的主任，不可能为科室营造良好的文化氛围，在中国尤为如此。 我想我们只能从身边的教学做起，培养学生综合素质，人文教育即为其中重要组成部分。我曾专门在网上检索了医学数据库，发现中国最近一段时期有关重视医学人文教育的文章相当多，很多医学院校都大张旗鼓的宣扬“医学人文教育”。有些学校也开设了医学史、医学伦理学等课程，但大都缺乏互动，课程设置单