功能性食管病

1、功能性食管病(上)北京协和医院消化内科 孙晓红 张艳丽 方秀才 功能性食管病以食管慢性症状为临床表现,但缺乏组织学和生化异常的证据。在功能性胃肠病罗马诊断标准一书中,功能性食管病主要分为:功能性烧心、疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症。北京协和医院孙晓红将分两期,对该章节的相关内容进行介绍。为便于读者深入了解,北京协和医院消化科张艳丽提供了1例功能性烧心患者的诊治过程,方秀才教授对该病例进行了点评。功能性烧心 功能性烧心是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛,但缺乏动力障碍性或组织结构性疾病的证据。随着一些新技术,如食管胆红素监测和腔内多导阻抗监测的推广,我们对酸反流事件的监测有所加强,

2、对有食管症状患者的分类有所改进,所谓“功能性烧心”患者的比例也开始逐渐减小。内脏高敏感性功能性烧心的病理生理基础 有研究表明,功能性烧心患者对一种或几种腔内刺激,包括化学性和机械性刺激存在一定程度的高敏感性。很多生理因素可能影响食管对刺激的感觉阈值,同时心理因素也会影响功能性烧心患者对症状的感受。功能性烧心的诊断标准 在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月内符合以下全部诊断标准: 胸骨后烧灼样不适或烧灼样疼痛; 不具备胃食管反流导致该症状(烧心)的证据; 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。临床上该如何诊断功能性烧心? 与胃食管反流病(GERD)的烧心症状类似,功能性烧心通常发生

3、于白天,很难从“烧心谱”推断是GERD还是功能性烧心。对于烧心症状典型、伴反流症状、病程较短并且对抗酸药物或短程质子泵抑制剂(PPI)治疗有应答的患者,通常无需太多的诊断性检查即可排除功能性烧心。但当面对症状持续时间长、症状较重并且对药物治疗反应有限的患者时,则应作进一步评估。 患者女性,46岁,以“烧心2年余”入院。约2年前患者无明显诱因出现烧心,症状与进餐无关,时有夜间烧心,影响睡眠,劳累、情绪紧张时症状加重。烧心严重时患者感胸骨后疼痛,不剧烈,活动后可自行缓解。她曾间断服用铝碳酸镁、硫糖铝等,效果不明显。胃镜检查提示,其食管无异常,有浅表性胃炎,幽门螺杆菌(Hp)阳性。患者接受抗Hp(奥

4、美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)治疗1周后症状无改善,继续应用奥美拉唑20 mg,2次/日,持续8周,烧心无明显减轻。 对于胃镜检查呈阴性或PPI治疗后症状改善不明显的患者,食管pH监测很有帮助。仔细分析得出症状指数(与酸反流相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例),可能会增加该方法的诊断价值。关于GERD的排除标准是否要求PPI治疗试验阴性,目前尚存在争议。最初的PPI试验是指在短时间内给予大剂量PPI,观察症状改善的情况,如症状改善50%75%视为阳性,提示GERD,但PPI治疗试验阳性并不是诊断GERD的特异性方法。最后,医师还应考虑排除其他食管源性(如贲门失弛缓症)和非食管源性疾病(

5、如冠心病)的存在。 患者接受24小时食管pH监测,结果显示阴性,症状指数4的酸性液体敏感,在这种情况下,可考虑给予更强的抑酸治疗。新的检查技术有助于发现非酸性物反流在功能性烧心中的作用,据此可给予抗反流治疗。对可能存在内脏高敏感性和心理障碍的患者,可考虑应用小剂量的抗抑郁药治疗。 给予患者口服西酞普兰20 mg,1次/日,持续6周。用药后患者烧心症状明显减轻,夜间烧心消失。治疗后复测,抑郁和焦虑评分(Zung氏量表)分别为45分和36分,躯体和精神综合评分(SF-36量表)分别为37.3分和30.5分,提示患者生活质量改善。抗抑郁治疗对患者有效,也从另一方面验证了功能性烧心的诊断。功能性食管病

6、(下)北京协和医院消化内科 孙晓红在上期解读中,我们介绍了功能性食管病中的功能性烧心,这一期我们继续介绍功能性食管病中的另外3种常见病症:疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难和癔球症。疑似食管源性功能性胸痛 该病症是以无法解释的、发作性胸骨后内脏样疼痛为特点,推测其很可能源于食管。这种疼痛很容易与心源性胸痛或其他食管疾病,如贲门失弛缓症和胃食管反流病(GERD)造成的胸痛相混淆,故鉴别诊断非常重要。以往认为动力异常是功能性胸痛的主要原因,但目前的观点是,内脏感觉异常与该病症的病理生理更为相关。在功能性胸痛患者中,精神障碍共病的患病率高,且心理因素对患者的临床表现有重要影响。诊断标准在诊断前,

7、患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准: 胸骨后非烧灼样疼痛或非烧灼样不适; 无胃食管反流导致该症状(胸痛)的证据; 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。治疗如果未能进行有创性检查,可先按GERD予以试验性治疗。对诊断明确者,则应按功能性胸痛给予心理安慰治疗,此外,还可选用平滑肌松弛剂或抗胆碱药,但这些药物效果有限。对于症状持续存在或已影响工作生活的患者,最好能采用抗抑郁或心理(行为)干预治疗。癔球症该病症非常常见,患者通常会有喉部哽噎感、食物滞留感或局部发紧感,有的患者还有某种特别东西滞留的感觉、黏液堆聚的感觉、被束缚的感觉甚至是窒息感,这种异常感觉通常位于甲状软骨和

8、胸骨柄间的中线部位,20%的患者感觉症状位于中线旁。症状常呈发作性,为非疼痛性,进食后常可缓解。目前关于癔球症的研究很少,推测其产生可能与胃食管反流、咽部(环咽部)或食管动力异常有关。患者的焦虑、抑郁、内向人格和神经质表现更加明显,强烈的情绪波动以及生活应激事件常可加重症状。诊断标准在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准: 持续性或间断性的、非疼痛性的咽喉部哽噎感或异物感; 感觉在餐间出现; 无胃食管反流导致该症状的证据; 无吞咽困难或吞咽疼痛; 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。患者的临床诊断主要依靠病史,必须明确患者没有真正的吞咽困难。多数临床医生认为,

9、如能进行系统分析,即可对本病做出可靠的鉴别诊断。目前,除了咽喉镜检查外,尚无其他公认的检查手段。如果有报警症状,如吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻或声音嘶哑,应行进一步检查。治疗本病症的自然病程呈良性,症状可长期存在。目前缺乏有效的药物治疗,主要是向患者解释病情并给予安慰疗法。尚无对照试验显示抗反流和抗抑郁治疗对该病症有效。功能性吞咽困难 该病症是以食物通过食管体部时感觉异常为特征,其诊断需要明确除外结构性病变、GERD以及有组织病理学依据的食管动力障碍。食管序列收缩中断、出现同步性收缩、无效收缩以及内脏高敏感性均可能与功能性吞咽困难的发生有关。目前,有关心理因素在功能性吞咽困难中作用的相关资料很

10、少。诊断标准在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准: 固体和(或)液体通过食管时有食物黏附、滞留或通过异常的感觉; 无胃食管反流导致该症状的证据; 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。在排除结构性疾病的检查中,以下几种情况应特别予以注意: 食管钡餐透视(造影)筛查发现动力障碍有助于食管黏膜环或食管狭窄的诊断。 嗜酸细胞性食管炎能导致患者(特别是在年轻男性患者)对固体食物吞咽困难,胃镜下活检有助于排除嗜酸细胞性食管炎的诊断。 对于常规检查未发现结构性病变的患者,应进行食管压力测定,在检查过程中吞咽食物能提高其诊断率。 在病因不明的患者中,有34%70%存在非特异性弥漫性食管动力异常,但这些动力异常可能不是造成吞咽困难的病理性原因,因此,动力异常的存在并不能排除功能性吞咽困难的诊断。弥漫性食管痉挛动力异常的诊断标准已经很明确,但在一些病例中,很难将其与非特异性动力障碍区分开来。 吞咽困难与胃食管反流的关