抗心衰药24课件

1、抗心衰药24一、一、CHF的基本的基本(jbn)病理生理学病理生理学（一）（一）CHF时心肌时心肌(xnj)功能和结构变化功能和结构变化1. 心缩舒功能障碍心缩舒功能障碍2. 心肌细胞调亡心肌细胞调亡3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构第一页，共二十九页。抗心衰药24（二）（二）CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1. 交感神经系统激活交感神经系统激活 2. RAAS2. RAAS激活激活3. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）和内皮素（）和内皮素（ETET）增多）增多使血管收缩。使血管收缩。4. 4. 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(ynz)增多增多 使心衰恶化。使心衰恶化。5. 内皮细胞

2、松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少）释出减少第二页，共二十九页。抗心衰药24二、常用二、常用(chn yn)抗抗CHF药物药物1. 强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、毛花苷、毛花苷C（西地（西地兰）、毒毛花苷兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K）、）、洋地黄毒苷洋地黄毒苷2. R-A-A系统抑制药：系统抑制药： ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断受体阻断(z dun)药：氯沙坦药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯第三页，共二十九页。抗心衰药243. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4. 受体阻断受体阻断(z dun)药：药：美托洛尔美托洛尔

3、5.其他其他血管扩张血管扩张(kuzhng)药：硝普钠、哌唑嗪、药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农第四页，共二十九页。抗心衰药241. 1. 定义：定义：是具有强心作用，选择性作用于是具有强心作用，选择性作用于心肌心肌(xnj)(xnj)，加强心肌，加强心肌(xnj)(xnj)收缩力的苷类化合物。收缩力的苷类化合物。2. 来源：来源：从植物中提取从植物中提取(tq)，如洋地黄，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋

4、地黄和毛花洋地源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；等；动物动物第五页，共二十九页。抗心衰药243.3.结结构构(jig(jigu)u)苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间。加强甙元的作用，延长作用时间。甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团第六页，共二十九页。抗心衰药24分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% % 90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)结合率结合率% % 97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循

5、环% % 26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h第七页，共二十九页。抗心衰药241. 1. 对心脏作用对心脏作用（1）加强加强(jiqing)(jiqing)心肌收缩力（正性肌力作用）心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩加强心肌收缩(shu su)(shu su)力力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用药理作用 第八页，共二十九页。抗心衰药24影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因

6、素： 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩收缩(shu su)(shu su)力力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 第九页，共二十九页。抗心衰药24（2 2）减慢）减慢(jin mn)(jin mn)心率（负性频率作用）心率（负性频率作用）间接间接 心输出量心输出量敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走神经兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理的影响：）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通直接作用和间接通过迷走神经过迷走神经(mzu- shng jng)(mzu- shng jng)的反射作用。的反射作用。 兴奋迷走神经：兴奋迷走神经：降低窦房

7、结的自律性；降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（缩短心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢房室传）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。导，用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。抗。第十页，共二十九页。抗心衰药24提高提高(t go)(t go)浦肯野纤维的自律性，有效不应浦肯野纤维的自律性，有效不应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。 4. 4. 对心电图的影响：对心电图的影响： T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置( (早期早期) )；S-T S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位

8、复极化段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 2 相缩短）；相缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）；间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R P-R 间期延长（间期延长（A-RA-R传导减慢传导减慢(jin mn)(jin mn)）；）； P-P P-P 间期间期延长（心率减慢）。延长（心率减慢）。第十一页，共二十九页。抗心衰药24第十二页，共二十九页。抗心衰药242. 2. 利尿作用利尿作用(zuyng)(zuyng)通过正性肌力作用，心排出量通过正性肌力作用，心排出量，肾血流，肾血流量量利尿。利尿。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶，抑制肾小

9、酶，抑制肾小管对管对NaNa+ +的重吸收，排的重吸收，排NaNa+ +利尿。利尿。第十三页，共二十九页。抗心衰药243. 对神经系统的作用对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力(yl)(yl)感受感受器，减慢心率和房室传导。器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4. RAASRAAS：降低血浆肾素活性，抑制降低血浆肾素活性，抑制RAASRAAS形形成成(xngchng)(xngchng)而保护心脏。而保护心脏。第十四页，共二十九页。抗心衰药24 强心苷强心作用与抑制强心苷强心作用与抑制(yzh)(yzh)心

10、肌细心肌细胞膜上胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使心肌细胞酶，使心肌细胞内内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内酶，胞内Na+ ，促进促进Na+ - Ca2+ 交换交换(jiohun)机制，使机制，使Ca2+ 内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+ 浓度增加浓度增加及肌浆网摄及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。增多而产生强心作用。强心苷为什么能使心肌胞强心苷为什么能使心肌胞内内CaCa2+2+增加呢增加呢? ?第十五页，共二十九页。抗心衰药24 中毒量则增强交感神经活性，同时重中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制度抑

11、制Na+ -K+ -ATP酶，使胞内酶，使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，大量增加，K+ 减少而致各种减少而致各种( zhn)心律失常。心律失常。第十六页，共二十九页。抗心衰药241. 慢性慢性(mn xng)心功能不全（心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2. 某些某些(mu xi)心律失常：心律失常：（1）心房颤动）心房颤动 ：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加动不能下传到心室，从而减慢

12、心室率，增加心输出量，改善循环障碍。心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动可缩短心房的有效不应期，折返冲动 ，使扑动变成，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先天瓣膜病、先天性心脏病等所引起性心脏病等所引起CHFCHF疗效较好。疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺缺乏症的乏症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出

13、现中毒。易出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。二尖瓣狭窄等，无效。第十七页，共二十九页。抗心衰药24心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、 呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）第十八页，共二十九页。抗心衰

14、药24安全安全(nqun)范围小。范围小。1. 1. 中毒症状中毒症状（1）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应。中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室快速型心律失常如室性早搏；房室(fn sh)传导阻滞；窦性心动过缓等。传导阻滞；窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩头痛、失眠、乏力、眩晕。晕。 视觉障碍：视觉障碍：黄色黄色(hungs)、绿色视、视物、绿色视、视物模糊模糊是是CG中毒的重要标志。中毒的

15、重要标志。第十九页，共二十九页。抗心衰药242. 预防：预防：（1）避免诱发中毒）避免诱发中毒(zhng d)因素；用药期间，应因素；用药期间，应禁钙补钾；禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。第二十页，共二十九页。抗心衰药243. 3. 治疗：治疗： （1 1）一旦中毒）一旦中毒(zhng d)(zhng d)立即停用强心苷及排钾利立即停用强心苷及排钾利尿药；尿药； （2 2）快速型心律失常，）快速型心律失常，除补钾外，并可选用除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)(

16、3)缓慢型心律失常缓慢型心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，可选可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛。能结合并中和地高辛。第二十一页，共二十九页。抗心衰药241. 1. 全效量法全效量法（洋地黄化量）：（洋地黄化量）：指在短时间内给指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是日补充体内消除的药量，也就是(jish)(jish)维持量。维持量。 （1 1）速给法：）速给法：24h24h

17、内达到全效量，适用内达到全效量，适用于病情于病情(bngqng)(bngqng)危急，危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用于达到全效量，适用于轻症，轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量给药高辛逐日恒量给药法法: :根据根据t1/2 (36h) (36h) 给药，给药，经经67 天可获治天可获治疗效果。疗效果。第二十二页，共二十九页。抗心衰药24 药物相互作用药物相互作用 1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗(ji kn)(ji k

18、n)药、药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）的地高辛） 2. 2. 苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3. 3. 拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 4. 与与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。传导阻滞。 第二十三页，共二十九页。抗心衰药24第二节第二节 ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的活性，的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。扩张血管，减轻心脏负荷，

19、改善血流动力学。抑制抑制(yzh)(yzh)CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。功能，缓解或消除症状。一、血管紧张一、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普利）、依那普利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。第二十四页，共二十九页。抗心衰药24【药理作用药理作用】1抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang含量；减少缓激肽

20、含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而(jn r)(jn r)促进促进NO、PGI2的生成。的生成。2 2改善血流动力学：改善血流动力学： 降低血管阻力，增加降低血管阻力，增加(zngji)(zngji)心排出量；降低肾血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加(zngji)(zngji)肾血流量。肾血流量。3抑制抑制心室心室(xnsh)(xnsh)重构重构及血管壁增生，及血管壁增生， 提高心肌提高心肌及血管的顺应性。及血管的顺应性。 4 4抗糖尿病作用：抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加对胰岛素的敏感性（通过增加增加缓激肽在血中的含量缓激肽在血中的含量）。第二十五页，共二十九页。抗心衰药24【临床(ln chun)应用】 1充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)： 抑制抑制AngAng的形成，的形成，干预交感神经和干预交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构。还可通过，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗是治疗(zhlio)(zhlio)高高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。