2018年病案管理制度全套

1、一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、医疗机构病历管理规定2、病历书写基本规3、生院病历容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院 病案管理领导小组。(一)成员如下：主任：副主任：委员：(二)职责(1)对病案管理存在的问题，提由解决方案的建议。(2)定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。(3)监督病案管理制度及医院解决的实施情况。(4)审核

2、申请新病案容、项目、格式的报告。(5)组织与病历书写有关的教育培训。(6)定期向医院领导汇报病案管理的工作。(三)会议制度时间：每季度召开一次病案管理会议参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加主持：组长召集：组长容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提由解决办法或改进操作的措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各 部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管 理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。（1）桂号、住院、收费处和病案室责任准确

3、使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收 集和整理资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进 行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各 种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。2）护士的责任：按操作常规填写护理记录。保管好科室病案 和其它影像等资料。负责转交由院病案。3）科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。 组织由院（或 死亡）病案的讨论，讲评病案质

4、量并审签病案。实行病案质量 目标管理。与病案室联系配合工作，提由改进病案质量的建议。(3)医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报, 尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。(4)病案管理小组责任培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全 院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管 理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作 中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。(5)医院领导责任重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和 病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，

5、珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次 生院时间计算，保管年限不得少于 30年。病案原件的销毁应经院 长和或病案管理小组批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外 无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士 咨询。3、病人各种检查、化验结论应在由报告后 24小时归入病历。4、住院病历应在病人生院当天整理完毕，科级质控应在三天 完成，每月5日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管理 （人员）部门，两者须有移交记录。5、院级质控应在一周完成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离

6、开病区时，应由本院工作人员携带和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科 批准，管理人员按规定完成复印等。8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带由病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提由，医务科（医生兼职） 受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理规定中第十二、十三 条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进 行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点， 申请人在场的情况下完成。5、复印、复制容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、

7、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、由院记录，除此之 外其它项目不予复制。6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请 人。7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场 共同封存病历。8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错：玩忽职守泄漏病案资料容。无借条或批准手续， 擅自由借病案。处理病案资料容冠戴。病案责任性丢失，粘 污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺点：写错或计算机录错病案号。桂号明显桂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。报告单归

8、档（粘 贴）错。报告单处理未按规定。（11）病案整理不合格。“借阅 病案”未按时催还或注销。（13）不按制度管理规定盖章、建病案、 借病案。（14）发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。（16）由院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借由病历未按时归还。三、由现上述差错之一者， 根据情节轻重，一例罚款100-500元; 由现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一 例罚款10-50元，责任落实到具体个人。四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病

9、历评分标准（附表）病案工作流程图医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病 历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

10、医 疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章病历的建立第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识。已建立电子病历的医疗机构， 应当将病历标识与患者明编号相关联，使用标识和明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照病历书写基本规、中医病历书写基本规、电子病历基本规（试行）和中医电子病历 基本规（试行）要求书写病历。第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、

11、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危） 患者护理记录、由院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特 殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病 理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前 访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术 记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、由院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书

12、、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报 告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者 护理记录。第三章病历的保管第十条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患 者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负 责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条 门（急）诊病历由患者保管的， 医疗机构应当将检查 检验结果及时交由患者保管。第十二条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在 收到检查检验结果后 24小时，将检查检验结果归入或者录入门 （急） 诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日将门

13、（急）诊病历归档。第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时 ，应当由病区指 定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时归入或者录入住院病历。患者由院后，住院病历由病案管理部门或者专 （兼）职人员统一 保存、管理。第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章病历的借阅与复制第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生 计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管 理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自

14、 查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、 借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提由申请，经同意并办理相 应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当 在3个工作日归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅 病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有 关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提

15、供其有效明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托 书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效明，死亡患 者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理 关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住 院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记

16、录、病重（病危）患者护理记录、 生院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病 历资料。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责 医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、 医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提由审核、查阅或 者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构 可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术 鉴定部门由具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机 关、保险

17、或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提由审核、查阅或者复制 病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代 理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、 死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或 者法律另有规定的除外。第二十一条 按照病历书写基本规和中医病历书写基 本规要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已 完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完 成部分进行复制。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部 门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在 规定时间将需要复制

18、的病历资料送至指定地点，并在申请人在场 的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无 误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工 本费。第五章病历的封存与启封第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其 委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行 确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代 理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施 病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规和中医病历书写基本规要求， 病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存， 当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技 术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的， 保存时间自 患者最后一次就诊之日起不少于 15年；住院病历保存时间自患者 最后一次住院由院之日起不少于 30年。第三十条 医疗机构