第十二节-弥散性血管内凝血课件

1、第十二节-弥散性血管内凝血弥散(msn)性血管内凝血第一页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血讲授讲授(jingshu)内容内容 概述 病因和发病机制 诱发因素 分期(fn q) 机能代谢变化-临床表现第二页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血凝血过程凝血过程(guchng)三个阶段：三个阶段： 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶形成凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 凝血酶生成凝血酶生成 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)生成生成第三页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血af激肽释放激肽释放(shfng)酶原酶原激肽释放激肽释放(shfng)酶酶激肽原激

2、肽原 激肽激肽纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)活活 纤溶酶原纤溶酶原(mi yun) 化素原化素原 活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系第四页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统(xtng)（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）1.完整完整(wnzhng)的血管内皮；的血管内皮； 2.血流速度

3、血流速度(sd)相对较快相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。第五页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血概念(ginin)：致病因子导致的凝血系统功能紊乱(wnlun)激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性出血(ch xi)，贫血，微循环障碍，器官功能障碍第六页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血DIC的病因(bngyn)一、急性一、急性(jxng)感染感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）；杆菌、变形杆菌）； 革兰氏

4、阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌菌等）。等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它其它(qt)：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异白血病、溶血性疾病、真性红细胞

5、增多症、异常蛋白血症。常蛋白血症。五、大量组织损伤五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。分流术等）。第七页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血发病发病(f bng)机制机制（一）（一）组织严重破坏，大量组织因子入组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统血，启动外凝系统启动步骤启动步骤(bzhu)：组织因子（：组织因子（tissue factor,TF）释放释放,并与并与因子结合。因子结合。 原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TF V

6、EC损伤表达损伤表达TF（感染）（感染）血管壁、血浆血管壁、血浆(xujing)(xujing)蛋白、血小板中任何一个部分的改蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能产生DICDIC第八页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血组织组织(zzh) 组织组织(zzh)因子活性（因子活性（/mg） 肝脏肝脏 10 肌肉肌肉 20 脑脑 50 肺脏肺脏 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 第九页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血二、血管内皮细胞受损，激活二、血管内皮细胞受损，激活(j hu)，启动内凝系统，启动内凝系统启动因子：启动因子：因子活化因子活化 机

7、制机制(jzh)： 1）固相激活固相激活 2）液相激活液相激活 第十页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血三、血液三、血液(xuy)成分的激活或大量破坏成分的激活或大量破坏1.血小板被激活血小板被激活原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒(kl)内容物，内容物，加速凝血过程。加速凝血过程。 第十一页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血 RBC大量损伤大量损伤(snshng)的原因：的原因：异型输血，各种原因的溶血。异型输血，各种原因的溶血。 2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：

8、RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限(jxin)、等等促发凝促发凝 血反应血反应第十二页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进(cjn)DIC发展。发展。 3.白细胞破坏白细胞破坏 中性粒中性粒C，单核，单核C，急性，急性(jxng)早幼粒早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 内含有丰富的组织因子。内含有丰富的组织因子。 内毒素，内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF第十三页，共三十

9、七页。第十二节-弥散性血管内凝血四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性坏死性胰腺炎：有大量急性坏死性胰腺炎：有大量(dling)胰蛋白酶入血，胰蛋白酶入血， a a a +第十四页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血凝血功能(gngnng)异常！ 血液凝固性先升高-表现(bioxin)为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低-表现为出血。小结小结(xioji)：第十五页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血影响影响DICDIC发生发展发生发展(fzhn)(fzhn)的因素的因素一一.单核

10、巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损 全身性全身性Shwartzman反应反应第十六页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血二二.血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调 血管内主要存在的两种抗凝机制血管内主要存在的两种抗凝机制(jzh)： .蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C .蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶抗凝血酶 （AT-） 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 （TFPI）第十七页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血第十八页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍1.合成合成 AT-、PC、纤

11、溶酶原减少、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活肝细胞灭活a、a、 a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量肝细胞大量(dling)坏死，释放组织凝血活酶（坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质）样物质第十九页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血四、血液的高凝状态四、血液的高凝状态 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种(y zhn)病病理状态。理状态。 1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘来自胎盘(tipn)的纤溶抑制物的纤溶抑制物第二十页，共三十

12、七页。第十二节-弥散性血管内凝血2.酸中毒酸中毒 酸中毒酸中毒损伤损伤(snshng)VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统 当当PH值值时：肝素抗凝活性时：肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集性第二十一页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS） 自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今是迄今(qjn)所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：作用环节：损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜带负电荷磷脂暴露带负电

13、荷磷脂暴露 血液处于血液处于高凝状态高凝状态抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性使使PS第二十二页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血五、微循环障碍五、微循环障碍休克休克MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附红细胞聚集、血小板粘附 酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤 肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除六六.纤溶过度抑制纤溶过度抑制 纤溶蛋白溶解系统活性受抑纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进(cjn)DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、PAMBA第二十三页，共三十七页。第十二节-弥散性血管

14、内凝血典型典型DIC的发生发展的发生发展(fzhn)过程过程 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统(xtng)激活激活(j hu)，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，Fg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝

15、血时间延长血小板血小板 ，Fg , FDP ，3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 第二十四页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血分型：分型： 急性型急性型1.按发生快慢分按发生快慢分 亚急性期亚急性期 慢性型慢性型2.按代偿情况分：按代偿情况分： 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度(chngd) 急，重急，重 轻轻 慢性慢性, 恢复期恢复期 症状症状 典型典型 不明显不明显 不典型不典型 实验室检查实验室检查 凝血因子凝血因子 无明显异常无明显异常 凝血因子凝血因子 第

16、二十五页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血DIC的临床表现的临床表现-出血、休克(xik)、器官功能障碍、贫血。第二十六页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血机制：机制：1.凝血物质的消耗凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶激活纤溶酶 （2）t-PA合成和释放合成和释放3.纤维蛋白降解纤维蛋白降解(jin ji)产物（产物（FDP）的形成）的形成一一.出血出血(ch xi) （ 发生率高达发生率高达84%88%）临床临床(ln chun)特点：特点： 1.广泛、多个部位出血广泛、多个部位出血 2.常伴有常伴有DIC的其临床表现，如休克；的其临床表现，如

17、休克； 3.常规的止血药无效。常规的止血药无效。第二十七页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血概念：概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段产生的多肽片段( p i n d u n )，称为纤维蛋白降解产物，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。）。作用：作用： 抗凝抗凝 X.Y碎片：与碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合 大部分大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集第二十八页，共三十七页。第十二节

18、-弥散性血管内凝血二、休克二、休克(xik) 致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张血管扩张、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 第二十九页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血三、器官三、器官(qgun)功能障碍功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要时，器官功能障碍主要(zhyo)由由于微血栓大量形成！于微血栓大量形成！ 肺肺-呼吸呼吸(hx)功能障功能障碍碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华

19、-佛佛 综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症第三十页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血四、贫血四、贫血(pnxu)-微血管病性溶血性贫微血管病性溶血性贫血血(pnxu) DIC血象血象(xuxing)（裂体细胞）（裂体细胞） 机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起上，不断受血流的冲击而引起(ynq)红细胞破裂；红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增红细胞变形能力下降，脆性增加。加。第三十一页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血DIC的实验室检查的实验室检查(jinch)第三十二页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血FDP的检查的检

20、查 w w 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(shyn) 正常：（正常：（） DIC：（：（+）/ （） 意义：检查意义：检查FDP X片段的存在片段的存在。 第三十三页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血w w D二聚体检查二聚体检查 D二聚体（二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋）是纤溶酶分解纤维蛋白（白（Fbn）的产物）的产物(chnw) DIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ， 是反映是反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的的重要指标重要指标第三十四页，共三十七页。第十二节-弥散性血管内凝血 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)（原）（原） 纤维蛋纤维蛋白白(xin wi dn bi)原原 FDP 纤维蛋白单体