结直肠癌辅助化疗进展课件

1、结直肠癌辅助化疗进展-从从NCCNNCCN、ESMOESMO指南看指南看结直肠癌辅助结直肠癌辅助(fzh)化疗进展化疗进展池州市人民(rnmn)医院 华高艳2014.9.25第一页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展结肠癌辅助结肠癌辅助(fzh)化疗的历史简介化疗的历史简介v5-FU/LV 优于优于5-FUv5-FU/LV：6 个月个月 = 12 个月个月vLV：高剂量：高剂量 = 低剂量低剂量v每周方案每周方案(fng n)疗效疗效 =每月方案每月方案开始探索肠癌辅助开始探索肠癌辅助(fzh)(fzh)化疗的临床化疗的临床应用应用辅助化疗进入辅助化疗进入5-5-FUFU时代时代术后辅助化疗优术后

2、辅助化疗优于单纯手术于单纯手术辅助化疗进入后辅助化疗进入后5-FU5-FU时代时代伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究辅助化疗中的应用研究靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）5-FU5-FU用法用法: : 输注安输注安全性优于推注，疗全性优于推注，疗效相当效相当FUFU化疗获益：老年化疗获益：老年人人= =年轻人年轻人第二页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展内容内容(nirng)第三页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展内容内容(nirng)第四页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展氟尿嘧啶单药之间的

3、比较氟尿嘧啶单药之间的比较(bjio)GERCORGERCOR研究：研究：持续静脉持续静脉(jngmi)(jngmi)输注输注 vs vs 静脉静脉(jngmi)(jngmi)推注推注 5-FU 5-FU持续输注至少和静脉持续输注至少和静脉(jngmi)(jngmi)推注等效推注等效Andr et al, ASCO 2005; #3522, Twelves et al. Ann Oncol 2012;23: 119097X-ACTX-ACT研究研究(ynji)(ynji)：卡培他滨：卡培他滨 vs 5FU/LVvs 5FU/LV卡培他滨疗效有优于卡培他滨疗效有优于5-FU/LV5-FU/LV的

4、趋势的趋势第五页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐(tujin)级别的变更级别的变更20052005年年5-FU/LV（1类证据(zhngj)）卡培他滨20062006年年基于(jy)铂类联合的研究，期辅助化疗氟尿嘧啶单药降为2A类第六页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展l主要研究终点主要研究终点: DFS : DFS 优效性优效性l次要终点次要终点: : 安全性安全性, OS, OSl化疗化疗(hu lio)(hu lio)均为期均为期2424周周含奥沙利铂方案含奥沙利铂方案(fng n)的研究推动的研究推动III期肠癌期肠癌辅助化疗的变革辅助

5、化疗的变革FOLFOX4FOLFOX4LV5FU2LV5FU2 / /期结肠癌期结肠癌N=2246N=2246R0R0切除术后切除术后FLOXFLOX5-FU/LV5-FU/LV(Roswell Park)(Roswell Park) / /期结肠癌期结肠癌N=2492N=2492R0R0切除术后切除术后1.Andr et al. NEJM 20042.Wolmark et al. ASCO 2005; #LBA35003. Haller et al. ESMO/ECCO 2009MOSAIC MOSAIC 1 1NSABP C-07 NSABP C-07 2 2XELOXXELOX5-FU/

6、LV5-FU/LV(Mayo(Mayo、RP)RP)期结肠癌期结肠癌N=1886N=1886R0R0切除术后切除术后XELOXA XELOXA 3 3第七页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展MOSAICNSABP C-07p = 0.06HR: 0.85 0.72 1.011253467FLOX FULVMOSAIC研究研究6年年OS数据更新使数据更新使FOLFOX上升为肠癌辅助上升为肠癌辅助化疗指南一类化疗指南一类(y li)首选推荐方案首选推荐方案de Gramont ASCO 07； Wolmark ASCO 08； Andre et al., J Clin Oncol 2009第八页，共

7、四十页。结直肠癌辅助化疗进展ITT p人群(rnqn)Haller et al. JCO 2011;29:146571研究时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0生存率0 12 24 36 48 60 72 84随访(su fn)时间：中位7年 / 最短 6.6年XELOXA研究研究7年年OS获得阳性结果，获得阳性结果， CapeOx上升为指南推荐上升为指南推荐(tujin)的一类首选方案的一类首选方案XELOX5FU/LVHR 0.80 (95% CI 0.690.93)p=0.00387Y DFS7Y OS1.00.90.80.70.60.50.40.3

8、0.20.10.0Survival0 12 24 36 48 60 72 8475%XELOX5FU/LV5-FU/LV XELOX 死亡比率死亡比率30%26%结肠癌致死比率结肠癌致死比率26%20%其他癌症致死比率其他癌症致死比率0.7%0.7%治疗相关死亡比率治疗相关死亡比率0.6%0.6%非相关死亡比率非相关死亡比率3%4% 6%研究时间（月）第九页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展 Saltz et al. JCO 2007 Van Cutsem et al. JCO 2009; Ychou et al. Ann Oncol 2009NR = not reportedNR = not

9、reported试验试验DFSHRDFS (%)pOSHROS (%) pCALGB 89803NRNR0.85NRNR0.74PETACC-30.902.40.11NR2.30.09ACCORD-20.893.10.441.0910.69伊立替康联合方案无生存获益，未获指南伊立替康联合方案无生存获益，未获指南(zhnn)推荐推荐NCCNNCCN、ESMOESMO指南指南(zhnn)(zhnn): : 均不推荐伊立替康用于术后辅助治疗均不推荐伊立替康用于术后辅助治疗第十页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展NCCN结肠癌辅助化疗的常用结肠癌辅助化疗的常用(chn yn)方案方案20102010版推

10、荐不再使用版推荐不再使用(shyng)FOLFOX4(shyng)FOLFOX4，而用，而用mFOLFOX6mFOLFOX6替代替代不再使用不再使用MayoMayo方案，增加方案，增加sLV5FU2sLV5FU2；20112011版已经推荐版已经推荐XELOXXELOX第十一页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展III期结肠癌辅助期结肠癌辅助(fzh)化疗推荐的演变化疗推荐的演变20102010年，指南推荐年，指南推荐(tujin)(tujin)FOLFOX/FLOXFOLFOX/FLOX同为同为1 1类证据类证据20112011年指南推荐年指南推荐 FOLFOX 1FOLFOX 1类首选，类首选

11、，FLOX 1FLOX 1类证据，类证据，CapeOXCapeOX首次成首次成为为(chngwi)(chngwi)辅助化疗方案：辅助化疗方案：2A2A类类20122012年指南：年指南：CapeOXCapeOX上升为上升为1 1类推荐类推荐20132013年指南更改辅助化疗方案推荐级别年指南更改辅助化疗方案推荐级别: : FOLFOX/CapeOX: FOLFOX/CapeOX: 同为同为1 1类且首选类且首选; ; FLOXFLOX：1 1类类20062006年，含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为年，含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为1 1类证据类证据第十二页，共四十页。结直肠癌辅助

12、化疗进展ESMO共识共识(n sh)对辅助化疗药物对辅助化疗药物/方案选择的指引方案选择的指引Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516静脉静脉5-FU5-FU的使用应优选持续输的使用应优选持续输注。注。口服氟尿嘧啶无需静脉置管，口服氟尿嘧啶无需静脉置管，只要只要(zhyo)(zhyo)可行，应列为首可行，应列为首选。选。第十三页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展小结：小结：IIIIII期结肠癌辅助期结肠癌辅助(fzh)(fzh)化疗整体指南变更化疗整体指南变更v 期结肠癌能从辅助化疗显著获益，是绝对适应证，如无禁忌，均应期结肠癌能从辅助化疗显著获

13、益，是绝对适应证，如无禁忌，均应推荐术后辅助化疗推荐术后辅助化疗v 氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要基石氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要基石静脉静脉5-FU的使用，应首选持续静脉输注，但需静脉置管，不便利并存在相关风险；的使用，应首选持续静脉输注，但需静脉置管，不便利并存在相关风险；口服卡培他滨疗效口服卡培他滨疗效(lioxio)优于静脉推注优于静脉推注5-FU/LV，安全性良好，方便使用，无需静脉，安全性良好，方便使用，无需静脉置管；置管；v 含奥沙利铂的联合方案应是含奥沙利铂的联合方案应是期结肠癌辅助化疗的标准方案期结肠癌辅助化疗的标准方案mFOLFOX6或或XELOX均为一类优选方案，均为一

14、类优选方案，v 伊利替康在伊利替康在III期结肠癌辅助治疗中没有获益证据，不应使用期结肠癌辅助治疗中没有获益证据，不应使用v 应该基于疗效、毒性谱、社会经济等因素来个体化选择应该基于疗效、毒性谱、社会经济等因素来个体化选择。第十四页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展内容内容(nirng)第十五页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展期结肠癌辅助期结肠癌辅助(fzh)化疗的探讨化疗的探讨3/15/2022第十六页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展NCCN指南对指南对II期结肠癌辅助期结肠癌辅助(fzh)化疗的演变化疗的演变中低危患者：不治疗中低危患者：不治疗高危高危(o wi)(o wi)患者：考虑治疗，

15、氟尿嘧啶类患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂奥沙利铂中低危患者：考虑治疗选择卡培他滨、中低危患者：考虑治疗选择卡培他滨、5FU/LV5FU/LV、5FU/LV+5FU/LV+奥沙利铂奥沙利铂( (以上以上(yshng)(yshng)均为均为2B2B推荐推荐) )，或者临床研究，或者临床研究/ /观察观察高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂，奥沙利铂，2A2A类证据类证据中低危患者：考虑治疗，删除奥沙利铂，仅氟尿嘧啶类单药，中低危患者：考虑治疗，删除奥沙利铂，仅氟尿嘧啶类单药，2A2A类证据，或者临类证据，或者临床研究床研究/ /观察观察高危患者：考虑治疗，氟尿嘧

16、啶类高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂，奥沙利铂，2A2A类证据类证据中低危患者：考虑临床研究中低危患者：考虑临床研究/ /观察，或者考虑治疗仅氟尿嘧啶类单药，观察，或者考虑治疗仅氟尿嘧啶类单药，2A2A类证据类证据高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂，奥沙利铂，2A2A类证据类证据指南首次警示在指南首次警示在5-FU/LV5-FU/LV的基础上加入奥沙利铂，并未为的基础上加入奥沙利铂，并未为II II期结肠癌带来额外的生存获益期结肠癌带来额外的生存获益第十七页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展2006年年MOSAIC试验初步结果与试验初步结果与QUASAR研

17、究研究(ynji)显示显示辅助化疗使辅助化疗使II期肠癌患者获益期肠癌患者获益FOLFOX4LV5FU2Probability1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.10612182460303642 4854 Events FOLFOX4 304/1123 (27.1%) LV5FU2 360/1123 (32.1%) HR 95% CI: 0.80 0.680.93p=0.003Data cut-off: June 2006MOSAIC 初步(chb)结果OS 3.6%(95% CI 1060)p=0.008HR 0.82 (95% CI 0.700.95) QUASA

18、R Collaborative Group. Lancet 2007; 370: 202029QUASAR研究(ynji)结果第十八页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展1.00.80.60.40.20.0Stage II=3.8%2009年年MOSAIC 试验试验(shyn)公布公布5年年DFS亚组分析显示亚组分析显示只有高危只有高危II期患者能从期患者能从FOLFOX方案获益方案获益YearsFOLFOX4LV5FU2Stage II: 83.7% vs 79.9%, HR=0.84, p=0.258Stage III: 66.4% vs 58.9% HR=0.78, p=0.005高危高危(

19、o wi)II期：期： 82.3% vs 74.6% HR=0.72(=7.7%)Andr et al. JCO 2009；27:3109-160123456Stage III =7.5%NCCNNCCN指南删去铂类联合方案在指南删去铂类联合方案在II II期中低危肠癌患者期中低危肠癌患者在辅助化疗的推荐在辅助化疗的推荐第十九页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展2012年年MOSAIC 试验公布最终结果：试验公布最终结果：II期肠癌患者不能期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化疗从含奥沙利铂辅助化疗(hu lio)方案中获益方案中获益Tournigand, et al. JCO 2012;42:564

20、585.0% vs 83.3%86.8% vs 78.8%82.3% vs 74.6%=7.7%=8.0%=1.7%高危高危(o wi)(o wi)期的生存结果期的生存结果NCCNNCCN指南对指南对II II期高危肠癌的辅助化疗期高危肠癌的辅助化疗奥沙利铂联合方案的推荐标记警示性文字奥沙利铂联合方案的推荐标记警示性文字第二十页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展ESMO共识共识(n sh)推荐与推荐与NCCN不尽相同不尽相同Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516 期，低危：不常规推荐期，低危：不常规推荐(tujin)(tujin)化疗，如化疗，

21、则选氟尿嘧啶单药化疗，如化疗，则选氟尿嘧啶单药 期高危，推荐化疗，氟尿嘧啶类期高危，推荐化疗，氟尿嘧啶类 奥沙利铂奥沙利铂 ( (生物学年龄较年轻者生物学年龄较年轻者) )第二十一页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展2012版ESMO指南(zhnn)：早期结肠癌治疗流程早期结肠癌治疗流程Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.局限局限(jxin)期结肠癌期结肠癌Tis/T1,N0T1, N0局部切除局部切除/息肉息肉(xru)切除切除(如可行如可行)考虑辅助治疗考虑辅助治疗广泛切除与吻合术广泛切除与吻合术高危因素数：高危因素数：取样淋巴结数

22、取样淋巴结数70岁) 5-FU+Lev/LV vs 单纯(dnchn)手术第三十一页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展MOSAIC最终最终(zu zhn)结果：结果：70岁者奥沙利铂无生存获益岁者奥沙利铂无生存获益 Tournigand, et al. JCO 2012;42:564569.1% vs 65.8%HR=0.93, p=0.7178.8% vs 69.9%HR=0.68, p=0.08975.8% vs 76.1%HR=1.10, p=0.663第三十二页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展2013年年ASCO讨论讨论(toln)提出：并非所有奥沙利提出：并非所有奥沙利铂联合方案均不能

23、使老年患者获益铂联合方案均不能使老年患者获益第三十三页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展老年老年III期是否需要期是否需要(xyo)奥沙利铂：奥沙利铂：2013年年NCCN指南推荐方案增加备注指南推荐方案增加备注7070岁以上岁以上(yshng)(yshng)老年人，在老年人，在5-FU/LV5-FU/LV的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。 第三十四页，共四十页。结直肠癌辅助化疗进展ESMO共识保留共识保留(boli)对奥沙利铂联合方案的推荐对奥沙利铂联合方案的推荐Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516老年人使用老年人使用(shyng)(shyng)奥沙利奥沙利铂需谨慎铂需谨慎可以用于生物学年龄可以用于生物