第三章病例对照研究

1、第三章第三章教员：张耀学员：高原医学2010级本科单位：军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室第一部分第一部分 概述概述第二部分第二部分 基本原理基本原理 第三部分第三部分 研究类型研究类型第四部分第四部分 研究实例研究实例第五部分第五部分 研究设计与实施研究设计与实施第六部分第六部分 资料的整理与分析资料的整理与分析第七部分第七部分 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第八第八部分部分 注意的问题注意的问题第九部分第九部分 与队列研究的比较与队列研究的比较军队流行病学教研室军队流行病学教研室第一部分第一部分 概述概述“反应停反应停”事件事件流行病研究方法分类及特点流行病研究方法分

2、类及特点军队流行病学教研室军队流行病学教研室“反应停”灾难 20世纪50年代，西德科学家推出一种新药，它能在妊娠期有效的控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、Thalidomide）。 1956年首次被用处方。 到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应停”。军队流行病学教研室军队流行病学教研室到1961年该药被禁用时，全世界约有12000名婴儿已经受害。经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停”的医药公司同意赔偿受害者的损失。 “反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必须经

3、过彻底检验。军队流行病学教研室军队流行病学教研室公欲善其事公欲善其事必先利其器必先利其器To do a good job,one must sharpen his tools.Tools scientific methods 流行病学流行病学军队流行病学教研室军队流行病学教研室研究方法研究方法实实验验法法数数理理法法描述流行病学描述流行病学 分析流行病学分析流行病学 个案调查个案调查现况调查现况调查生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验流行病学实验流行病学 临床试验临床试验现场试验现场试验社区干预项目社区干预项目理论流行病学理论流行病学 流行病学方法研究流行病学方法研

4、究观观察察法法军队流行病学教研室军队流行病学教研室描述性 起点和基础分析性 对比研究实验性 干预可行性可行性论证强度论证强度低高低高流行病学研究方法的特点流行病学研究方法的特点军队流行病学教研室军队流行病学教研室病病因因研研究究步步骤骤及及其其相相互互关关系系形成假设形成假设实验性研究实验性研究（进一步验证（进一步验证)病因推论病因推论分析性研究分析性研究(验证假设验证假设)病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究描述性研究描述性研究个案调查个案调查现况研究现况研究其他描述性研究其他描述性研究病例报道病例报道临床资料临床资料病理资料病理资料军队流行病学教研室军队流行病学教研室 描述性研究方法描

5、述性研究方法现况研究现况研究军队流行病学教研室军队流行病学教研室 分析性研究方法分析性研究方法病例对照研究病例对照研究军队流行病学教研室军队流行病学教研室 分析性研究方法分析性研究方法队列研究队列研究军队流行病学教研室军队流行病学教研室研究史研究史病例对照研究定义病例对照研究定义研究原理及示意图研究原理及示意图第二部分第二部分 基本原理基本原理军队流行病学教研室军队流行病学教研室 18431843年年Guy向统计学会报告向统计学会报告- -最早病例对照研究最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系分析职业暴露与肺结核发生的关系 18441844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照

6、研究的概念最早出现病例对照研究的概念 19501950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究一、研究简史一、研究简史军队流行病学教研室军队流行病学教研室 2020世纪世纪6060年代以来年代以来 孕妇服用反应停（孕妇服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形 母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 经期使用月经棉与中毒性休克综合征经期使用月经棉与中毒性休克综合征 小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之

7、间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系军队流行病学教研室军队流行病学教研室 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 以不患该病但具有可比性的个体作为对照以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史危险因素暴露史 测量并比较两组测量并比较两组各因素各因素的暴露比例，经统计学的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联二、病例对照研究定义二、病例对照研究定义军队流行病学教研室军队流行病学教研室 Case-Cont

8、rol Study：The investigator selects cases from among those persons who have the diseases of interest and controls form among those who do not. The histories of prior exposure for both cases and controls are examined to assess relationships between exposure and disease.军队流行病学教研室军队流行病学教研室将来将来三、研究原理及示意图

9、三、研究原理及示意图病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究军队流行病学教研室军队流行病学教研室病例对照研究的特点 病例对照研究： 队列研究： 属于观察研究方法属于观察研究方法 设立对照设立对照 观察方向由观察方向由“因因”及及“果果” 可以确证暴露与疾病可以确证暴露与疾病的因果联系的因果联系病例对照研究和队列研究有那些不同？病例对照研究和队列研究有那些不同？军队流行病学教研室军队流行病学教研室 病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配第三部分第三部分 研究类型研究类型军队流行病学教研室军队流行病学教研室一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群

10、中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取抽取一定量的研究对象一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定军队流行病学教研室军队流行病学教研室目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例组病例组 对照组对照组 研究示意图研究示意图病例与对照不匹配，即随机不匹配军队流行病学教研室军队流行病学教研室二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )定义定义 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致匹配目的是什么呢？匹配目的是什么呢？ 分分 类类 频数匹配

11、频数匹配 个体匹配（个体匹配（1:1;1:R) 1:1;1:R) 军队流行病学教研室军队流行病学教研室 频数匹配（又称成组匹配）频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配个体匹配 病例和对照以个体为单位进行匹配病例和对照以个体为单位进行匹配军队流行病学教研室军队流行病学教研室 频数匹配（成组匹配）目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例组病例组对照组对照组某些特征某些特征比例相同比例相同 研究示意图研究示意图军队流行病学教研室军队流行病学教研室目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群1：1个体匹配（

12、配对）配对配对Pair maching某些特征某些特征病病例例组组对对照照组组 研究示意图研究示意图军队流行病学教研室军队流行病学教研室目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群某些特征某些特征1：2， 1：3 . 1：R个体匹配病病例例组组对对照照组组 研究示意图研究示意图军队流行病学教研室军队流行病学教研室 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避免避免 “匹配过度（匹配过度（overmatching）” 匹配的目的匹配的目的 提高研究效

13、率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 军队流行病学教研室军队流行病学教研室 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果第四部分第四部分 研究实例研究实例军队流行病学教研室军队流行病学教研室 20世纪世纪20年代以来，工业发达国家多次报道，年代以来，工业发达国家多次报道，肺癌肺癌死亡死亡率逐年升高率逐年升高 死亡率：死亡率：19011920年男性为年男性为1.1/10万，女性为万，女性为0.6/10万，至万，至1936 1939年上升到男性为年上升到男性为10.6/10万，女性为万，女性为2.5/10万万 关于肺癌的病因，曾提出过吸烟、大气污染、人的寿命关于肺癌的病因，

14、曾提出过吸烟、大气污染、人的寿命延长、人口老化、肺癌诊断手段改进等等一系列原因延长、人口老化、肺癌诊断手段改进等等一系列原因研究背景（研究背景（1 1）军队流行病学教研室军队流行病学教研室 病例组：他们从伦敦病例组：他们从伦敦20所医院所医院及其他几个地区选取确诊的肺及其他几个地区选取确诊的肺癌癌1465例例对照组：每一病例按性别、年对照组：每一病例按性别、年龄组、种族、职业、社会阶层龄组、种族、职业、社会阶层等条件匹配一个对照；对照系等条件匹配一个对照；对照系胃癌、肠癌及其他非癌症住院胃癌、肠癌及其他非癌症住院病人，也是病人，也是1465例例研究方法（研究方法（2 2）军队流行病学教研室军队

15、流行病学教研室经分析数据，得到的主要结果有：经分析数据，得到的主要结果有：肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组肺癌病人在病前肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（年内大量吸烟者（25支支/日）显著多于对照组日）显著多于对照组随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡随着每日吸烟量的增加，肺癌的预期死亡率增加率增加肺癌病人与对照组比较，开始吸烟的年龄肺癌病人与对照组比较，开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多，而病例中已戒烟较早，持续的年数较多，而病例中已戒烟者的停吸年数也少于对照组中已戒烟者。者的停吸年数也少于对照组中已戒烟者。研究结果（研究结果（1 1）军队流行病学教研

16、室军队流行病学教研室研究背景（研究背景（2 2）美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现 19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者 年龄年龄1522岁岁 过去年龄均大于过去年龄均大于25岁岁 7例在例在1522岁之间岁之间 7例全是腺癌例全是腺癌 阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见军队流行病学教研室军队流行病学教研室 Herbst Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例

17、患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表行了调查，经统计学处理后的主要结果见表1 1研究方法（研究方法（2 2）军队流行病学教研室军队流行病学教研室研究结果（研究结果（2 2）结论：母亲在妊娠早期服用乙烯雌酚使她们在子结论：母亲在妊娠早期服用乙烯雌酚使她们在子宫内的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加宫内的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加军队流行病学教研室军队流行病学教研室第五部分第五部分 研究设计与实施研究设计与实施

18、研究步骤研究步骤病例与对照的选择病例与对照的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法军队流行病学教研室军队流行病学教研室一、研究步骤一、研究步骤 提出假设提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设结果，结合文献资料，提出病因假设军队流行病学教研室军队流行病学教研室 制定研究计划制定研究计划 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用或两者同时使用 如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件如用匹配法，需确定病例与对照的比例

19、及匹配条件 病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法 样本大小的估计样本大小的估计 根据病因假设与研究所具备的条件根据病因假设与研究所具备的条件, ,确定调查因素的种确定调查因素的种类类, ,数量及其检测方法数量及其检测方法, ,并考虑调查因素中的混杂因素并考虑调查因素中的混杂因素军队流行病学教研室军队流行病学教研室 调查表的设计调查表的设计 偏倚及质量控制措施偏倚及质量控制措施 调查的实施与期中分析调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法资料整理与分析的方法 所需费用的概算所需费用的概算 人员分工与需要的协作单位人员分工与需要的协作单位军队流行病

20、学教研室军队流行病学教研室 培训调查员与预调查培训调查员与预调查 实施调查实施调查 资料的整理与分析资料的整理与分析 提出研究报告提出研究报告军队流行病学教研室军队流行病学教研室 二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 对照的选择是整个研究的关键之一对照的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。择是否合理。 病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则： 代表性代表性 选择方法选择方法 可比性可比性抽样抽样 匹配匹配军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室军队流

21、行病学教研室军队流行病学教研室军队流行病学教研室（一）病例的选择（一）病例的选择 选择病例的要求选择病例的要求 诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准 选择确诊的新病例选择确诊的新病例 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少军队流行病学教研室军队流行病学教研室 来来 源源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部 医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性

22、好与对照的可比性好代表性差代表性差军队流行病学教研室军队流行病学教研室（二）对照的选择（二）对照的选择 原原 则则 候选对象必须来自于产生病例的总体候选对象必须来自于产生病例的总体 意味意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为病例组的研究对象。成为病例组的研究对象。 军队流行病学教研室军队流行病学教研室 对照与病例比较的方法对照与病例比较的方法 成组比较法成组比较法（group comparison） 匹配法匹配法（matching）频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配军队流行病学教研室军队流行病学教研室 来来 源源 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群

23、 医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等军队流行病学教研室军队流行病学教研室三、样本含量的估计三、样本含量的估计 有关参数有关参数 人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查阅文献或预调查获得查阅文献或预调查获得） 值值 把握度把握度军队流行病学教研室军队流行病学教研室 方方 法法 查表法查表法 公式法：求病例对照研究公式法：求病例对照研究样本含量的公式样本含量的公式 或近似公式或近似公式20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2

24、012)()1()(PPPPZZN暴露组患病率暴露组患病率对照组患病率对照组患病率军队流行病学教研室军队流行病学教研室例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。照研究。 某市普通人群中吸烟率某市普通人群中吸烟率 P P0 0=30%=30% OR=5.0 =0.05 OR=5.0 =0.05 把握度把握度0.90 0.90 问需要多少病例与对照问需要多少病例与对照? ?0.680.3)50.3(10.35)RPP(1RPP00010.4920.300.682ppp01军队流行病学教研室军队流行病学教研室、值查表，值查表，Z Z为为1

25、.641.64， Z Z为为1.281.28代入公式得：代入公式得：病例组与对照组，各需病例组与对照组，各需2828人。人。如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)(n=29.5)6 .27)30. 068. 0 ()30. 01 (30. 0)68. 01 (68. 028. 1)49. 01 (49. 0264. 122N军队流行病学教研室军队流行病学教研室病例组与对照组例数不等时的公式：病例组与对照组例数不等时的公式：病例数病例数: :对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为对照组例数为c c* *n nc1)cp(pp)p(p

26、)Z)(Zp(1pc11n01012军队流行病学教研室军队流行病学教研室1:11:1匹配设计匹配设计总对子数总对子数)p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p1/2)(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22e军队流行病学教研室军队流行病学教研室四、资料来源与收集方法四、资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要 方式方法不恰当，收集的资料就不可靠方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统误差统计处理无法纠正的系统误差 资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录 疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录 致病因素数据需

27、检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得询问调查获得军队流行病学教研室军队流行病学教研室 调查含义及遵循原则调查含义及遵循原则 询问调查是个十分复杂而又细致的工作询问调查是个十分复杂而又细致的工作 调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题联想和反映等过程来回答问题 从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，都会产生偏倚都会产生偏倚军队流行病学教研室军队

28、流行病学教研室 调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床医学、统计学、心理学、社会学）临床医学、统计学、心理学、社会学） 调查实施前调查实施前 对调查员进行细致而严格的培训对调查员进行细致而严格的培训 编写调查员手册编写调查员手册 监督与审查监督与审查 总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。需要的可靠资料的关键所在，应十分重视。军队流行病学教研室军队流行病学教研室第六部分第六部分 资料的整理与分析资料的整理与分析 均衡性检验均衡性检验 成组比较法资料的分析成组

29、比较法资料的分析 1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析军队流行病学教研室军队流行病学教研室 一、均衡性检验一、均衡性检验 检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关异与发病有关均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验要时作显著性检验军队流行病学教研室军队流行病学教研室 二、成组比较法资料的分析二、成组比较法资料的分析

30、 2 2检验检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？学联系？ 可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel (M-H)方法方法 军队流行病学教研室军队流行病学教研室M-HM-H法法 )()5.0|)(22aVaEaHM55.553.90.5)253.8309(V(a)0.5E(a)(a222 两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算OR55.53695174514358862886126208243309nnmmN)2Nbcad(2212122四格表法四格表法军队流行病学教研室军队流行病学教

31、研室 OROR计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值露人数与非暴露人数的比值 bcadOR军队流行病学教研室军队流行病学教研室 与与RRRR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。危险性较无暴露者高的程度。 前提条件前提条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则则OROR值就很接近甚至等于值就很接近甚至

32、等于RRRR值值军队流行病学教研室军队流行病学教研室bcadOR87. 2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR 结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间军队流行病学教研室军队流行病学教研室 三、三、1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将资料列成表5-45-4的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照是病例与对照配成对的

33、对子数配成对的对子数军队流行病学教研室军队流行病学教研室cbcb22) 1(bcOR 军队流行病学教研室军队流行病学教研室 食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与食管癌发病因素的研究中发现，吸烟与发病有关，男性的资料归纳成表发病有关，男性的资料归纳成表5-65-62 2=11.28, OR=4.33=11.28, OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限18.10,84. 133. 428.1196. 1112zOR军队流行病学教研室军队流行病学教研室 四、混杂因素作用的估计与分层分析四、混

34、杂因素作用的估计与分层分析 配比法配比法 分层分析分层分析军队流行病学教研室军队流行病学教研室表表5 57 7军队流行病学教研室军队流行病学教研室 按饮酒与否分层按饮酒与否分层 计算计算OROR值值饮酒者中吸烟的饮酒者中吸烟的OR(2.98)OR(2.98)稍高于不分层稍高于不分层OR(2.87) OR(2.87) 不饮酒者中吸烟的不饮酒者中吸烟的OR(1.67)OR(1.67)却低得很多却低得很多表明表明饮酒饮酒是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的作用是混杂因素，饮酒似可加强吸烟的作用按饮酒与食管癌的关系列表计算按饮酒与食管癌的关系列表计算 2 2=31.9, RR=2.29=31.9, RR=2

35、.29可见可见饮酒与食管癌有联系饮酒与食管癌有联系军队流行病学教研室军队流行病学教研室 进行齐性检验进行齐性检验 齐性检验齐性检验 合并合并与与OROR值值 OROR值无明显差别，则饮酒是混杂因素值无明显差别，则饮酒是混杂因素 合并合并OROR值值 OROR值有显著差异，则饮酒是明显值有显著差异，则饮酒是明显混杂混杂? ? 合并合并OROR值值 本例齐性检验无显著差异，计算合并本例齐性检验无显著差异，计算合并OROR与与2 2军队流行病学教研室军队流行病学教研室 计算合并计算合并OROR与与2 2值值 公式（公式（M-HM-H法）：法）： 合并合并 合并合并2iii2HM)V(a21)(Eaa

36、)Ncb()Nda(ORiiiiiiHM军队流行病学教研室军队流行病学教研室74. 3421. 455 . 0 7 . 26830922 h m42. 2)3005763)58615163()30013644( )586107265( HMOR=37.74=2.42 经饮酒分层调整后，吸烟的经饮酒分层调整后，吸烟的2 2与与OROR（即合并（即合并2 2与合与合并并OROR）虽较未调整的）虽较未调整的2 2 (55.5) (55.5)与与OR(2.87)OR(2.87)为低，但仍有为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性。一定强度与统计学上的显著性。 吸烟与食管癌之间有显著的关联吸烟与食管癌之间

37、有显著的关联 饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，似能加强吸烟的作用的作用2 2M-H表表5-9 5-9 分层计算结果整理表分层计算结果整理表 军队流行病学教研室军队流行病学教研室 病例对照研究中偏倚的种类病例对照研究中偏倚的种类 对照选择中的偏倚对照选择中的偏倚 匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 收集资料过程中的偏倚收集资料过程中的偏倚第七部分第七部分 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制军队流行病学教研室军队流行病学教研室 一、病例对照研究中常见偏倚的种类一、病例对照研究中常见偏倚的种类 选择偏倚选择偏倚（selection bias） 产生原因

38、产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群 最常见偏倚最常见偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias) ) 选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异因为种种原因造成入院率的差异 例如例如高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。军队流行病学教研室军队流行病学教研室选择偏倚的选择偏倚的控制控制 尽量合理地选择病例与对照尽量合理地选择病例与对照尽可能地从多家尽可能地从多家( (类类) )医

39、院选择病例与对医院选择病例与对照照军队流行病学教研室军队流行病学教研室 信息偏倚信息偏倚（information bias） 回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避免病例对照研究的主要弱点，很难完全避免军队流行病学教研室军队流行病学教研室 混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别不易识别 不易确定不易确定 控制控制 混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素 分层分析分层分析 进行多因素分析进行多因素分析( (限制）限制）军队流行病学教研室军队流行病学教研室 二、对照选择中的偏倚二、对照选择中的偏倚 选

40、择的对照缺乏代表性选择的对照缺乏代表性 与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照军队流行病学教研室军队流行病学教研室 三、匹配研究方法的偏倚三、匹配研究方法的偏倚 匹配过度匹配过度 将一些被研究因素或因果链的中间变量将一些被研究因素或因果链的中间变量, ,或将一些不必或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配的因素作为匹配因素而造成 匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量 匹

41、配因素匹配因素 用明确的混杂因素用明确的混杂因素 匹配因素不要过多匹配因素不要过多 如性别、年龄、种族、社会经济水平等如性别、年龄、种族、社会经济水平等军队流行病学教研室军队流行病学教研室 四、收集资料过程中的偏倚四、收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的资料收集过程容易产生的信息偏倚信息偏倚 回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚 倾向性倾向性 被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服军队流行病学教研室军队流行病学教研室第八部分第八部分 实施病例对照研究应注意的问题实施病例对照研究应注意的问题 假设目的是否清楚？假设目的是否清楚？ 疾病与暴露变量的定义明确？疾病与暴露变量的定义明确？ 病例与对照的来源，诊断方法？病例与对照的来源，诊断方法？ 新发病例还是现患病例？新