第八章急危重症患者的监护

1、ICU的任务与配置危重病情监测技术：目录体温监测呼吸监测循环功能监测肾功能监测中枢神经功能监测电解质及酸碱平衡监测1ICUICU的任务与配置 ICU定义 重症监护病房（ ICU ）是以救治急危重患者为中心的医疗单位，是应用先进的技术对疾病进行集中监测和强化治疗的一种特殊的组织形式。综合综合ICU部分部分综合综合ICU二、ICU的配置1、ICU模式专科专科ICU独立的临床业务科独立的临床业务科室，收治各科的危室，收治各科的危重病人，期抢救水重病人，期抢救水平代表医院的最高平代表医院的最高.专门收治某个专科的专门收治某个专科的危重病人。如心内危重病人。如心内ICU（CCU）、新生儿）、新生儿ICU

2、（NICU）、呼吸）、呼吸内科内科ICU（RICU）等。）等。介于专科和综合之间，介于专科和综合之间，由医院内较大的一级由医院内较大的一级临床科为基础组成的临床科为基础组成的ICU，如外科、内科、，如外科、内科、麻醉科麻醉科ICU等。等。目前，国内目前，国内ICU发展趋势仍然以发展趋势仍然以综合性和专科综合性和专科ICU为主。为主。专科性专科性ICU分类分类SICU 外科ICUCCU 冠心病ICURCU 呼吸系统疾病ICU ECU 急诊ICUPICU 儿科ICUCPICU 心肺重症监护治疗病房CSICU 心脏外科重症监护治疗病房NSICU 神经外科重症监护治疗病房UICU 危重肾病重症监护治疗

3、病房IICU 婴幼儿重症监护治疗病房2、ICU规模一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数2%-8%床 位20 24室 温白天45分贝夜间20分贝空气过滤装置噪 音12355%65%湿 度3、ICU的医务人员配备 ： 医生与床位的比例 (0.8-1)：1；护士与床位的比例为(2.5-3)：1。4、ICU医护人员专业要求5、ICU的医疗管理 心肺脑复苏（CPCR）、MODS、各类休克、急性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他

4、需要收入ICU的患者等。6、ICU收治范围的 ICU仅收治有生还希望者，不收治：传染病、精神病、需长期治疗的慢性病、明确为脑死亡、癌症晚期的病人7 7、ICUICU病房建设标准病房建设标准 方便转运、检查和治疗患者的区域并方便转运、检查和治疗患者的区域并考虑如下因素：考虑如下因素： 接近经常转来病人的其他病区、急诊抢救室、急诊手术室、影像学科室、化验室和血库等。 ICU开放病床的占地面积为每床单元1518，室温要求保持在2025，尽可能将噪声减少到最低水平2045分贝，具备良好的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。8 8ICUICU的监护设备配置的监护设备配置 （1）每床单元配备完善的功能

5、设备带（2）ICU使用的专用病床、防压疮床垫（3）床旁监护系统，（4）配备1台呼吸机，简易呼吸器。（5）配备输液泵和微量注射泵。（6）其他监护和抢救设备（7）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、 生化和细菌学等检查。(8）有条件者可视需要选配以下设备： 闭路电视探视系统、输液加温设备、简易生化仪和乳酸分析仪、脑电双频指数监护仪、床旁脑电图和颅内压监测设备等。监测设备监测设备多功能生命体征监测仪呼吸功能监测装置监测设备监测设备血气分析仪心电图机影像学监测设备影像学监测设备床边X线机床边X超声设备治疗设备治疗设备输液泵注射泵治疗设备治疗设备呼吸机纤维支气管镜治疗设备治疗设

6、备心脏除颤器临时心脏起搏器透析机2PART TWOICU常用监护技术ICU常用监护技术常用监护技术二、呼吸监测二、呼吸监测一、体温监测一、体温监测三、循环功能监测三、循环功能监测四、肾功能监测四、肾功能监测 五、中枢神经系统监测五、中枢神经系统监测六、电解质及酸碱平衡六、电解质及酸碱平衡 监测监测口腔舌下温度口腔舌下温度123一、体温监测一、体温监测 36.3-37.2 腋窝温度腋窝温度36-37 直肠温度直肠温度36.5-37.7 1、正常体温腋测法腋测法123一、体温监测一、体温监测最常用，腋下口测法口测法口腔肛测法肛测法直肠 2、测量方法3、测温装置、测温装置4体温过高（腋窝温度）：体温

7、过高（腋窝温度）：低热：37. 4-38 中度热：38 -39 高热：39-41 超高热：41以上5体温过低（腋窝温度）：轻度：34-36中度：低于34 6、温度差、温度差 指皮肤与中心温度差。 温差应小于2。 皮肤温度低于中心温度34， 提示外周微循环差或存在低心排血情况。二、呼吸功能监测二、呼吸功能监测呼吸频率呼吸频率成年人为1016次分20/min提示有潜在的呼吸功能不全节律异常节律异常（一）（一）呼吸的观察呼吸的观察呼吸运动监测呼吸运动监测呼吸深度异常：过度、浅快潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸30/min常表现为明显的呼吸窘迫l陈-施氏呼吸，潮氏呼吸： 由浅慢渐变为深快，再由深快变为浅

8、慢，之后一段呼吸暂停，再开始又一次如上呼吸，每一周期大约30-70m.表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。间断呼吸 又称毕奥氏呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即又开始呼吸。如此反复交替。多在呼吸停止前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员。（二）肺功能监测（二）肺功能监测 项项 目目正正 常常 值值临临 床床 意意 义义潮气量（潮气量（VTVT）5 57ml/kg7ml/kg5ml/kg5ml/kg是进行人工通气的指征之一是进行人工通气的指征之一肺活量（肺活量（VCVC）3

9、03070ml/kg70ml/kg15ml/kg15ml/kg是进行人工通气的指征是进行人工通气的指征15ml/kg15ml/kg为撤机指标之一为撤机指标之一每分通气量（每分通气量（VEVE）男男6.6L/min6.6L/min女女4.2 L/min4.2 L/min10L/min10L/min提示过度通气提示过度通气3L/min3L/min提示通气不足提示通气不足每分肺泡通气量（每分肺泡通气量（VAVA）70ml/s70ml/sVAVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因功能残气量（功能残气量（FRCFRC）20%20%30%30%FRCFRC严重降低可导

10、致小气道狭窄，甚至关闭，严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使结果使V/QV/Q比例失调，肺内分流量增加，导比例失调，肺内分流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺不张不张通气通气/ /血流比值（血流比值（V/QV/Q）0.80.8V/Q V/Q 0.80.8表示肺灌注不足表示肺灌注不足V/Q V/Q 0.80.8表示通气不足表示通气不足（三）血液气体分析（三）血液气体分析 项 目 正 常 值临 床 意 义PH7.357.45PH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）PH7.35失

11、代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）PH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低人体能耐受的最低PH为为6.90，最高，最高PH为为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：轻度缺氧：6090mmHg中度缺氧：中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：重度缺氧：2040mmHg SaO296100%与与PaO2高低、高低、Hb

12、与氧的亲和力有关与氧的亲和力有关与与Hb的多少无关的多少无关AB（253）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒下降为代谢性酸中毒正常情况下正常情况下AB=SB，ABSB呼吸因素呼吸因素BE-3+3mmol/LBE正值增大，为代谢性碱中毒正值增大，为代谢性碱中毒BE负值增大，为代谢性酸中毒负值

13、增大，为代谢性酸中毒BB4555 mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG716 mmol/L大多数情况下大多数情况下AG升高提示代谢性酸中毒升高提示代谢性酸中毒可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断（三）血气分析1血液酸碱度（pH） （1）正常值： 动脉血中的pH为7.35-7.45。 静脉血比动脉血pH低0.03。 （2）临床意义： pH7. 45为失代偿性碱中毒或碱血症。 pH为为7.357.45可有三种情况：可有三种情况：1.正常：无酸碱失衡；2.代偿的酸碱紊乱

14、（一）： 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒3.代偿的酸碱紊乱（二）： 呼吸性酸中毒代谢性碱中毒 2动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ) (1)正常值：3545mmHg (2) 临床意义判断肺泡通气量： PaCO2降低表示肺泡通气过度， PaCO2升高表示肺泡通气不足。判断酸碱失衡：45呼吸性酸中毒、35碱中毒诊断II型呼吸衰竭：型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2降低或正常；型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2升高应大于50mmHg 兴奋呼吸中枢3、动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）（1）正常值：80-100mmHg， PaO2随年龄的增加而降低，但不应低于70mmHg,（2

15、）临床意义：）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度：低氧血症标准分级：80-60mmHg，轻度缺氧； 60-40mmHg，中度缺氧； 40-20mmHg，重度缺氧诊断呼吸衰竭： PaO2小于60mmHg;诊断酸碱失衡4、动脉血氧饱和度（、动脉血氧饱和度（SaO2） (1)正常值：96%100% (2)临床意义：反映缺氧程度，评价组织摄氧能力,提供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据轻度低氧血症： SaO280%中度低氧血症： SaO2 60%80%重度低氧血症： SaO2 60%脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO(SpO2 2)-)-第第5 5生命体征生命体征l是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线

16、测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。l血氧饱和仪（四）影像学检查（四）影像学检查1 1胸部胸部X X线检查线检查 最常用的是胸部平片，危重病人以床边摄片。2 2床旁超声检查床旁超声检查 对于肺部常规检查， X线、CT优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向和估计胸水量。三、循环功能监测三、循环功能监测 （一）体表外观（一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液灌流的最易获取的指标。（二）心率与心律监测（二）心率与心律监测 1 1心率的监测心率的监测 正常人心率为60100次min， 2 2心律的监测心律的监测

17、主要监测方法为心电监护，通过对各种心律失常的连续性监测，采取及时正确的处理措施，为抢救危重患者争取宝贵的时间。 2心率监测的临床意义 （1）判断心排出量： 每搏输出量与心率的乘积。 （2）计算休克指数： 休克指数HR/SBP（收缩压）l休克指数等于0.5时，血容量正常，l休克指数等于1时，提示失血量20%-30%。l休克指数大于1时，提示失血量30%-50%（3）估计心肌耗氧：Rpp =SBP X HR。 正常值应小于12 000，大于12 000提示心肌氧耗增加。（三）、动脉血压监测（三）、动脉血压监测 无创无创袖带测压法（台式、电子）有创有创动脉穿刺插管直接测压法42动脉穿刺部位动脉穿刺部

18、位: 桡动脉桡动脉 股动脉、足背动脉股动脉、足背动脉测压装置：测压装置：套管针、配套的测压管道系统、套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等三通、肝素液等43有创血压监测2 2血压监测的临床意义：血压监测的临床意义：收缩压（收缩压（SBP)：正常值为正常值为90-140mmHg保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为保证脏器的供血。如肾脏的临界关闭压为70mmHg，低于此值时，肾小球滤过率减少，低于此值时，肾小球滤过率减少，发生少尿。发生少尿。 2 2血压监测的临床意义：血压监测的临床意义：舒张压（DBP) ：正常值为正常值为60-90mmHg维持冠状动脉灌注压维持冠状动脉灌注压（四）、（四）、

19、 中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测）监测1.概念概念 CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力，反映右心功能的间接指标。2.正常值及临床意义正常值及临床意义 CVP正常值为512cmH2O 小于5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足； 大于15cmH20表示右心功能不良。 左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管（五）血流动力学监测（五）血流动力学监测1 1监测方法监测方法 可分为无创性和有创性两大类可分为无创性和有创性两大类2 2正常值正常值 血血 流流 动动 力力 学学 指指 标标正正 常常 范范 围围心排血量（心排血量（COCO）4 48L/min8L/min心排血指数（心排血指数（CICI）2

20、.82.84.2L/(min . m4.2L/(min . m2 2) )每搏量（每搏量（SVSV）606090ml90ml每搏指数（每搏指数（SISI）404060ml/(m60ml/(m2 2. .次次) )每搏做功（每搏做功（SWSW）8585119g . m119g . m左心室每搏做功指数（左心室每搏做功指数（LVSWILVSWI）454560g . m/m60g . m/m2 2右心室每搏做功指数（右心室每搏做功指数（RVSWIRVSWI）5 510g . m/m10g . m/m2 2体循环血管阻力（体循环血管阻力（SVRSVR）9009001500 dyn . s/cm1500

21、 dyn . s/cm2 2肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）150150250 dyn . s/cm250 dyn . s/cm2 23 3临床意义临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如通过CO测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量CO及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前、后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。 （六）、心电图监测（六）、心电图监测1、种类：、种类：l 常规心电图 l 动态心电图 l 心电监护2、临床意义 （1）及时发现和

22、识别心律失常 （2）及时发现心肌缺血或心肌梗死 （3）监测电解质改变 （4）观察起搏器的功能四、肾功能监测四、肾功能监测 （一）尿量与尿液监测（一）尿量与尿液监测1、尿量、尿量 少尿：24小时尿量少于400mI或每小时少于17mI，表示有一定程度肾功能损害； 无尿：24小时尿量少于100ml，是肾衰竭的基础诊断依据； 多尿：24小时尿量超过2500ml。 每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。2 2尿比重尿比重3 3尿常尿常4 4尿液有形成分监测尿液有形成分监测5 5尿生化尿生化（二）血肾功能监测（二）血肾功能监测1 1内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）2 2血清肌酐（血清肌酐（ScrScr）3 3血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）4 4BUN BUN ScrScr（三）诊断性试验（三）诊断性试验 1 1补液试验补液试验 用于鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜进行。2 2利尿试验利尿试验 在血容量补足的情况下，病人尿量仍无明显增加，又无法鉴别是肾血管痉挛还是肾实质损害所致时进行