饮食习惯与生活方式调查表

1、问卷编号行为生活方式调查问卷尊敬的朋友：非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。一、您的基本情况姓名：性别：年龄：周岁身高：生体重：公斤所住医院：床号：二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）血压：mmHg血胆固醇：三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的选项上划，除特殊说明外的题目都是单选）（一）饮食情况1、您是否常吃早餐有时（23次/周）方便面等即食食品基本上每天吃（6次/周）经常（45次/周）偶尔（W1次/周）2、您的早餐以什么为主?豆制品或奶蛋类米饭、馒头、面包、粥等谷类制品油条、炸糕、煎

2、饼果子等油炸食品3、您早餐经常吃得很饱吗?有时（23次/周）偶尔（w1次/周）有时（23次/周）偶尔（w1次/周）经常（4次/周）从不4、您晚餐经常吃得很饱吗?经常（4次/周）从不5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？早餐中餐晚餐6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？植物油动物油植物油与动物油各半7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？畜禽类鱼类及水产类8、您所吃食物的荤素搭配如何?荤食（肉鱼蛋奶）为主素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主荤素各半9、.您是否经常吃甜食经常（A4次/周）10、您是否经常吃油炸食品经常（A4次/周）11、您是否经常吃腌制食品经常（A4次/周）12、您是否经常外出吃饭经常（

3、A4次/周）13、您是否经常吃烧烤食品？经常（A4次/周）有时（23次/周）有时（23次/周）有时（23次/周）有时（23次/周）有时（23次/周）偶尔（W1次/周）从不偶尔（W1次/周）从不偶尔（W1次/周）从不偶尔（W1次/周）从不偶尔（W1次/周）从不14、您是否经常饮奶偶尔（W 1次/周）15、您是否经常暴饮暴食？经常（R4次/周）从不16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项）茶咖啡17、您的口味有以下偏向吗？偏咸偏甜有时（23次/周）（可选一项也可选多项）碳酸饮料（可乐、汽水等）（可选一项也可选多项）偏辣其他偏向偶尔（W 1次/周）果汁饮料没有明显偏向基本上每天喝（A6次/周

4、）经常（45次/周）有时（23次/周）（二）饮酒情况1、您是否饮酒？是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上）否2、您平时饮酒的类型主要是白酒为主啤酒为主啤酒与白酒混合其他3、您的饮酒频率：基本上每天喝（A6次/周）经常喝（45次/周）有时喝（23次/周）偶尔喝（W1次/周）4、您每次饮酒的量是：300克以上200300克100199克100克以下（三）吸烟情况1、您是否吸烟？是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上）否若第一题回答“是”，请回答第24题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。2、您开始吸烟的年龄是19岁及以下2、2024岁3、2529岁4、29岁以上3、您的吸烟频率为：每天至少一支每周至少一支每周不足一支4、您累计吸烟年限为多少？1年以内15年510年10年以上（四）体力活动情况1、您进行锻炼或户外运动的频率为每周3次每周12次3每月13次每月少于一次2、您每次进行锻炼或户外活动的时间少于20分钟2030分钟30分钟以上3、您出门的主要交通方式步行为主骑车为主坐车4、您平均每天久坐少动的时间少于2小时23小时3小时以上5、您平均每天做家务的时间短于1小时12小时2小时及以上6、