危重病人的容量评估及管理

1、CVP (mmHg)CO (L/min)容量缺乏更为严重低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续

2、性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553RVEDV (ml)CVP (mmHg) Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 19

3、92; 18: 142-14735-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998PraQQPraPraQPraQ7Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms干预或治疗干预或治疗对心功能曲对心功能曲线的影响线的影响对静脉回流对静脉回流曲线的影响曲线的影响高动力或低动力高动力或低动力体循环平均充盈压体循环平均充盈压静脉回流阻力静脉回流阻力Pra (mmHg)Q (L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病Pr

4、a (mmHg)Q (L/min)705Pms血容量增加(输血, 液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)血容量减少(失血, 脱水)血管容量增加Pms Pms Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)Rvr Rvr PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能RVEDV (ml)CVP (mmHg)时间(hr)血管内容量Vincent JL, W

5、eil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241