内科学肺感染性疾病

1、现在学习的是第一页，共87页l掌握肺炎的分类和诊断程序l重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗l了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断现在学习的是第二页，共87页l肺炎（pneumonia)是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见肺炎，也是最常见感染性疾病之一。现在学习的是第三页，共87页l发病率 20世纪90年代欧美国家社区获得肺炎12/1000人口，医院获得肺炎510/1000病人。l病死率门诊1%5%，住院12% ,ICU40% 。l发病率、死亡率高原因；老龄化、吸烟、基础疾病及免疫低下、病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病

2、原学诊断困难、不合理使用抗生素致细菌耐药增加、部分人群贫困加剧等。lWHO统计全球6种主要病死原因中，心血管疾病、急性呼吸道感染第二位。我国居第五位。现在学习的是第四页，共87页l呼吸道防御机制保持隆凸以下呼吸道无菌。l病原体：量多、毒力强l宿主因素：免疫防御功能及人体免疫力下降l病菌经空气吸入、血流播散、邻近感染蔓延、上呼吸道定植菌误吸致社区获得性肺炎。医院获得性肺炎还可消化道定植菌误吸和人工气道吸入环境中病菌导致。病原体直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。治愈后多不留瘢痕，肺结构与功能可恢复。金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌可坏死成空洞。

3、现在学习的是第五页，共87页l解剖分类：l大叶性（肺泡性）：（lobar pneumonia）l肺泡-Cohn孔-肺泡-肺段实变 -肺叶 l以肺泡腔病变为主l常见致病菌为肺炎链球菌lX线：肺叶、段实变阴影现在学习的是第六页，共87页大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本现在学习的是第七页，共87页右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片现在学习的是第八页，共87页右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗现在学习的是第九页，共87页右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗现在学习的是第十页，共87页l小叶（支气管）性（bronchopneumonia） ：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌

4、 l支气管-细支气管-终末细支气管-肺泡 l多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等lX线边沿密度浅而模糊不规则斑片状影沿肺纹分布现在学习的是第十一页，共87页支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本现在学习的是第十二页，共87页现在学习的是第十三页，共87页l间质性： （interstitial pneumonia）l细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫 l 肺泡壁增生、肺间质水肿，累及支气管壁及周围组织 lX线一侧或双侧肺下部不规则条索状影从肺门向外伸展，可网状，其间可有小片状肺不张阴影现在学习的是第十四页，共87页间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片现在学习的是第十五页，共87页间

5、质性肺炎间质性肺炎X片片现在学习的是第十六页，共87页间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗现在学习的是第十七页，共87页l病因分类：l细菌l非典型病原体l病毒l真菌l其他病原体l理化因素现在学习的是第十八页，共87页 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌现在学习的是第十九页，共87页近20年来病原菌的分布规律正在发生变化l肺炎球菌的比例下降l革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等l新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等l非致病菌成为机会致病菌l真

6、菌发病率增加l耐药菌株不断增加l变化的原因：环境发生改变现在学习的是第二十页，共87页l环境分类；l社区获得性肺炎（conmmunity acquired pneumonia CAP）l医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia HAP）医院内肺炎(nosocomial pneumonia)现在学习的是第二十一页，共87页lCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎l肺炎球菌（40%）l革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌现在学习的是第二十二页，共87页lHAP是指患者入院时不存在，也不处

7、于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎l占全部院内感染的第3位l革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等l肺炎球菌（30%）l金黄色葡萄球菌（10%）l免疫受损宿主（ICH）现在学习的是第二十三页，共87页l 轻重决定感染程度、范围和机体状况。l（1）约半数发病前2周内患有上呼吸道感染，起病多急骤，寒战、高热：多数患者早期突然寒或寒战，随后体温骤升，高达3941，有的呈稽留热型，与脉率平行。年老体弱者因机体反应差，可只有低热或不发热。l （2）胸痛：病变累及胸膜，约75%的患者有患侧胸痛甚至剧烈疼痛，咳嗽和吸气时疼痛加重，炎症侵及膈面胸膜时，则

8、疼痛可放射至同侧上腹部或肩部。患者喜卧于患侧，以减少胸廓的扩张度，但也喜卧于健侧，以免患侧受压。现在学习的是第二十四页，共87页l（3）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色粘液痰或带血丝痰，12日后可咳出粘稠血性或铁锈色痰。部分只有一般脓性痰或少量血丝痰，少数可较大量咯血。消散期痰增多，变得稀薄易咳出。l（4）呼吸困难、紫绀：病变广泛，肺泡实变造成通气不足，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，鼻翼扇动，病情严重时影响气体交换，动脉血氧饱和度下降出现皮肤、口唇、指（趾）发绀。现在学习的是第二十五页，共87页l（5）其他：由于细菌的毒性作用，可有头痛、食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状。

9、严重感染可出现神志不清、谵妄或昏迷等神经系统症状。部分还可在口唇、鼻部出现单纯性泡疹，严重可中毒性心肌炎和心律不齐。l（6）体征：早期病变侧叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱。累及胸膜可闻及捻发音和胸膜摩擦音。病变发展到大片实变时，可叩诊浊音增强，语颤增强和管状呼吸音。消散期体征逐渐好转，但仍有湿罗音。现在学习的是第二十六页，共87页l（7）实验室检查：白细胞计数多在10401010/L，有的甚至高达60109/L，以中性粒细胞为主，高达90%以上，血培养可阳性，痰培养和涂片可找到致病菌。胸部X线检查可见在相应的叶段肺呈大片模糊影。l肺部革兰氏阴性杆菌感染：肺实变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常

10、累及双肺下叶，波及胸膜可致脓胸。现在学习的是第二十七页，共87页l确定诊断l（1）突然寒战、高热、胸疼、咳嗽和咳痰。l（2）局部叩诊浊音，语颤增强、湿罗音。l（3）血象白细胞增多，核左移l（4）X线检查：相应叶段肺浸润性变化现在学习的是第二十八页，共87页l首先，与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别：l其次，肺炎与其他类似肺炎的疾病区别： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润现在学习的是第二十九页，共87页l1.需行有创机械通气l2.感染性休克需血管收缩剂治疗l1.呼吸频率30次/分l2. PaO2/FiO2250l3 .多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大

11、50%l4 .意识障碍6 .l5 .氮质血症BUN 20mg /dll6 .白细胞减少4 .0109 /ll7 .血小板减少10 .0109 /ll8.低体温36 l9 . 低血压需强力液体复苏 80%，并有核左移或中毒颗粒l痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性l痰培养及血培养：可以确定病原体lPCR和荧光标记抗体检测X线现在学习的是第四十四页，共87页右中叶肺炎正位片现在学习的是第四十五页，共87页右中叶肺炎右侧位片现在学习的是第四十六页，共87页l 现在学习的是第四十七页，共87页l 现在学习的是第四十八页，共87页l 现在学习的是第四十九页，共87页l 凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽都应

12、怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变,适当标本的培养和革兰氏染色,可作出初步诊断.确切诊断则需证明胸膜液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌. 血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼吸性碱中毒. 胸部X线检查都会显示肺大片炎症浸润,最初表象支气管纹理增粗模糊,实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现. 现在学习的是第五十页，共87页l药物治疗 对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.大剂量青霉素,重症头孢菌素。红霉素。头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.喹诺酮类

13、药物(左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者首选药物.l支持治疗。l并发症治疗。l休克治疗。支持治疗 卧床休息,补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂.有发绀,明显缺氧,严重呼吸困难,循环紊乱或谵妄的病人应给氧.现在学习的是第五十一页，共87页l接受治疗较早的轻型病人,一般在2448小时内体温下降；但病情严重的病人,特别是具有上述预后不良病症的病人,往往需4天或4天以上才能退热.如果临床症状逐步改善,而且病因明确,

14、不应改变治疗方针. 当病人仍无好转时,需考虑以下因素：病因诊断错误,药物反应不良,疾病已属晚期或重复感染,有关的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用药方法不符要求,致病的肺炎链球菌菌株有耐药性,以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎,心内膜炎,脓毒性关节炎).现在学习的是第五十二页，共87页Alexander Fleming (1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院现在学习的是第五十三页，共87页l青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎约占85%.本病总死亡率为10%,且治疗对疾病最

15、初5天内的死亡率影响很小.预后不良的因素为：年龄过小或过老,特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化,心力衰竭,免疫抑制,血内丙种球蛋白缺乏,脾切除或脾功能丧失,尿毒症)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎). 现在学习的是第五十四页，共87页l葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,其致病力与其毒素及酶有关,可由血浆凝固酶测定.凝固酶阳性主要为金黄色葡萄球菌致病力强, 凝固酶阴性（如表皮葡萄球菌）则多为条件致病菌，很少引起严重疾病，但为医院内感染的常见细菌之一。现在学习的是第五十五页，共

16、87页l婴儿和老年人,住院病人和体质严重虚弱,有基础病如糖尿病,血液病,肝病,爱滋病和原有支气管肺病患者为易感人群.l起病急寒战 高热 胸痛 大量脓痰或脓血痰中毒症状常较明显甚至呈休克状态 肺部呼吸音减 湿罗音 并发脓胸或脓气胸时 叩诊浊音 语颤及呼吸音减弱或消失。l核左移及中毒颗粒。现在学习的是第五十六页，共87页l肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性（变化的片状影伴空洞及液平）是金葡萄肺炎的重要特征。现在学习的是第五十七页，共87页现在学习的是第五十八页，共87页l用药剂量大。l强调早期引流原发病灶,选用敏感抗生素.金葡菌90以上产生耐青

17、霉素酶，应投予耐酶的-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢呋辛联用丁胺卡那霉素治疗, 。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株（MRSA）可用万古霉素、利福平、磷霉素以及阿莫西林与克拉维酸复方制剂。现在学习的是第五十九页，共87页l老年体弱肺炎、中毒症状重、血性灰绿砖红胶冻粘稠痰。l头孢或氧哌嗪加氨基甙。现在学习的是第六十页，共87页l肺炎支原体肺炎（肺炎（mycoplasmal pneumonia）肺炎支原体是535岁儿童和成人肺部感染常见的病原体（非细菌1/3）,其他年龄并不多见.此

18、种可传播的病原体可致流行,但由于有1014天的潜伏期,流行扩散较慢. 现在学习的是第六十一页，共87页l最初类似流感,周身不适,咽喉疼痛和干咳.l症状加重,可阵发性咳嗽, 有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液.l与典型肺炎球菌性肺炎不同,本病发展慢.急性症状一般持续12周，随即逐渐恢复.可有持续数周的乏力和全身不适症状.本病症状一般较轻且通常可自愈.l少数病人有严重肺炎,有时引起成人呼吸窘迫综合征.肺外并发症常见,包括溶血性贫血,血栓栓塞性并发症,多发性关节炎或神经系统综合征,如脑膜炎,横贯性脊髓炎,周围神经病或小脑共济失调等. 现在学习的是第六十二页，共87页l肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出

19、来,但分离和鉴定需710天,但许多医院的实验室无法作此项检查.痰革兰氏染色见少量细菌,多形核白细胞,巨噬细胞以及大块脱落的呼吸道上皮细胞. 周围血白细胞一般正常或有轻度增多.冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一次滴定效价1:64,一般认为是阳性.但只有50%75%的病人呈阳性,并不绝对可靠.最实用的是采用血清学检测(最常用的标准是IgM单独升高,或滴度有4倍升高且在症状出现24周之后出现滴度高峰1:64).现在学习的是第六十三页，共87页l胸部X线多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展,常见两肺下叶片状支气管肺炎,大叶性实变和胸腔积液不多见。现在学习的是第六十四

20、页，共87页l不管是否治疗,几乎所有病人都能恢复.由于支原体无细胞壁,故对作用于细胞壁的抗生素无效,包括所有-内酰胺制剂.常用药物是红霉素, 克拉霉素和阿奇霉素.抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润,从而加快症状的改善.但抗生素并不能消灭支原体,因经治疗的病人仍持续携带支原体数周.现在学习的是第六十五页，共87页l临床表现与肺炎支原体相似,包括咽炎,支气管炎和肺炎,主要发生于较大儿童和青年人.多数病人咳嗽,发热和咳痰,但不严重.除了喉炎或咽炎外,老年患者的临床表现不易与其他肺炎区别.持续性咳嗽是本病的主要特点.肺炎衣原体在激发哮喘中亦可能发挥作用. 病人有典型表现又没有其他诊断,且对-内酰胺

21、类抗生素无效时即怀疑本病.确诊需病原体分离和血清学检查现在学习的是第六十六页，共87页l1.一般治疗 注意加强护理和休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。烦躁不安可加重缺氧，可给适量的镇静药物。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。 现在学习的是第六十七页，共87页l2.抗生素治疗l（1）大环内酯类l首选红霉素：用量为2g/d，分4次口服连用2周。可静脉给药。眼泪中红霉素可达有效浓度，还可清除鼻咽部沙眼衣原体，可预防沙眼衣原体肺炎的发生。l多西环素0.1g，每日2次，首剂加倍。 现在学习的是第六十八页，共87页l阿奇霉素：是一种氮

22、环内脂类抗生素，结构与大环内脂类抗生素相似。口服吸收很好，最高血清浓度为0.4mg/L。能迅速分布于各组织和器官。对衣原体作用强。治疗结束后，药物可维持在治疗水平57d。t1/2为1214h，每日口服1次，疗程短。以药物原型经胆汁排泄。与抗酸药物的给药时间至少间隔2h。儿童（体重10kg以上）第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次顿服，其抗菌作用至少维持10天。l克拉霉素：0.5g，每日2次。(2）喹诺酮类。现在学习的是第六十九页，共87页l3.支持治疗 对病情较重、病程较长、体弱或营养不良者应输鲜血或血浆，或应用丙种球蛋白治疗，以提高机体抵抗力。l4. 对症治疗现在学习

23、的是第七十页，共87页l病毒都能引起支气管炎,少数可引起肺炎.l婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒,腺病毒,副流感病毒,甲型和乙型流感病毒.l在健康成人中,常见的病毒性病原体是甲型,乙型流感病毒.有时,成人病毒性肺炎可由腺病毒,水痘-带状疱疹病毒, 柯萨奇病毒引起.l老年人当中重要的病原体是流感病毒,副流感病毒和呼吸道合胞病毒.l细胞免疫受损的病人常由潜伏病毒,特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒。现在学习的是第七十一页，共87页l病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎.病变部位充血,有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应.肺泡内可含纤维蛋白,单核细胞,

24、偶尔还有多形核白细胞.严重病例可出现透明膜.l腺病毒,巨细胞病毒,呼吸道合胞病毒或水痘-带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体.现在学习的是第七十二页，共87页l大多数病人有头痛、发热、肌痛和白粘痰的咳嗽. 1.起病缓慢，头痛、乏力、发热、咳嗽、乾咳或少量粘痰，症状一般较轻。 2.免疫缺损的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。 3.胸部体征较少，可有局限性呼吸音减弱和少量湿罗音。现在学习的是第七十三页，共87页l1.多发生于冬春季节，可散发流行或爆发。l 2.起病缓慢，常伴上呼吸道感染，持续乾咳。肺部体征少。l 3.血白细胞计数正常、稍低或稍高。 l4.病原学检查： 病毒的分离： 痰液或咽拭子、下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒； 呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。 l血清学检查： 补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性抗体； 免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法检测血清中病毒的特异性抗体。现在学习的是第七十四页，共87页l病毒和病毒抗原的检测： 取下呼吸道分泌物或肺组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体； 电镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原。l 5.胸部线检查见斑点状、片状或均匀阴影，多见于两侧下肺野。严重者结节侵润胸膜很少累及。 l6.