脑卒中的标准化诊疗

1、卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%壳核出血丘脑出血破入脑室丘脑出血破入脑室“Embolic Pattern” on DWI红色是内分水岭梗死红色是内分水岭梗死大脑中动脉浅穿

2、支和深穿支之间（最常见的）蓝色是外分水岭蓝色是外分水岭大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间同侧动脉狭窄更容易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄分水岭梗死特点意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致MCA狭窄ICA狭窄自发性、非创伤性颅内出血（ICH），是全球范围内致残和致死的重要原因之一。 ICH 的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见。院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分；一组研究显示，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75% 。在进入医院的第一个小时内，15% 的

3、患者GCS 下降超过2分。ICHICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因ICH 发生后的早期进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血。从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大。研究证明：在 ICH 发生后3 小时内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38% 的患者血肿扩大超过1/3 。血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点。神经影像学神经影像学CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。MRI和CT血管造影、静脉造影

4、对发现继发性颅内出血的病因、包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成都比较有效。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。下述情况提示存在颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological），或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影。神经影像学神经影像学总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病

5、情进展在症状发生后的数小时内非常常见。指南建议：1.快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（，A）2.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变，包括血管畸形，肿瘤，具有一定价值（a，B）。2010 ICH 2010 ICH 指南指南监护ICH患者病情往往不平稳，尤其是在发病后的最初数天；ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率。持续生命体征监测，神经系统评估，持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测，均应作为常

6、规。应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。建议：1. 新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（ B）ICH的诊治的诊治护理ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括：1.监测颅内压、脑灌注压和血流动力学，2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标，3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症。脑发作联盟（Brain Attack Coalition）关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容。该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究

7、院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力。一项纳入49所收住ICH 患者的医院的研究表明：高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关，即使在调整了疾病严重程度、合并症以及医院特点之后。ICH的诊治的诊治血糖管理不论有无糖尿病和ICH，入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后；一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后。但是，严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。推荐意见：应监测血糖，且建议维持血糖正常。（ C）ICH的

8、诊治的诊治体温管理脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和lobar出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素。但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。ICH的诊治的诊治止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情；识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。对于口服抗凝药物治疗

9、（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，指南建议是以最快的速度纠正 INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但最近，联合凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用。ICHICH的诊治的诊治推荐意见：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（ C）。2. INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（ C）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP之外的替代选择（a B）。r

10、FVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全使机体恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（ C）。3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。ICHICH的诊治的诊治4. 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（is considered

11、investigational）（b B）。5. ICH患者可行气压动力治疗联合应用弹力袜来防止深静脉血栓形成（ B）。6. 症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（b B）。ICHICH的诊治的诊治急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著；尽管血压在ICH 发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下；理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水肿和再出血，尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险（或最终血肿体积）之间的关系尚未被证实。一项系统回顾和一项最近在

12、中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。血压推荐意见：1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表六，仅供参考（b C）。2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a B）。高血压的ICH患者降压推荐意见1.SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压

13、，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg。3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。抽搐和抗癫痫药物应用ICH 发病2周内抽搐的发生率从2.7%到17%不等，大部分发生于ICH发病后的早期；一项对lobar的ICH患者的单中心、大样本研究表明，预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生。但是，抽搐与较差的预后和死亡率增高并无相关性；一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现，应用抗癫痫药（大

14、部分为苯妥英钠）且无癫痫发作记录的患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立的其它ICH 预后预测因素后。推荐意见：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ A），持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（a B），精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C）。不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）。住院病人管理和继发性脑损伤预防住院病人管理和继发性脑损伤预防颅内压（ICP）监测推荐意见：出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-7

15、0mmHg；（b C）（新推荐）ICH的诊治的诊治脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发的（出血局限于脑室内）或继发的（ICH血肿扩大所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血；尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用VC效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并缓慢清楚脑室内的出血。动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、r-tPA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法，如内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；但是这些方法均缺乏充分

16、的研究证据。推荐意见：1. 尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（b B）ICH的诊治的诊治手术适应征推荐意见：1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b C）（新推荐）2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（ B）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（ C）（新推荐）3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（b B）（根据前版修订）4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正

17、处于研究阶段。（b B）（新推荐）5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ B） ICH的手术治疗建议根据指南对所有ICH患者（具有不能按指南进行的禁忌的患者除外）进行早期积极治疗。ICH发生后的前几天不推荐撤销支持或不复苏（do not resuscitate DNR）。推荐意见：1.早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（a B）。先前存在DNR的患者不在此列。目前关于ICH早期预后预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。即使对于DNR的患者，也应

18、给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修订）ICH的预后预测的预后预测基于人群的研究显示：初发出血性中风后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%每人年，显著高于初发ICH后缺血性中风的发生率。研究证实与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血的部位。这一发现可能是淀粉样脑血管病的复发与其部位高度相关关系的反映；高血压性血管病变的部位，如基底节、丘脑、脑干的出血也有可能复发，但其复发率相对较低；另外一些与ICH 复发相关的因素包括：年龄，ICH后抗凝药的应用，本次ICH之前的颅内出血史、载脂蛋白E2 或4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的微出血灶的数目。

19、ICH复发的预防高血压是目前所知预防ICH复发最重要的可干预因素；尽管最佳的血压控制目标还缺乏专门的研究证据，但是目前认可的合理的血压是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg），也即是目前高血压预防、诊断、评估和治疗联盟的建议。ICH复发的预防口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差，且复发率增高，从而使我们重新权衡服用抗凝药物预防血栓形成的收益与其对初发ICH患者的风险；抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物，提示对于ICH患者应用抗血小板药物似乎更安全；住院病人管理和继发性脑损伤预防住院病人管理和继发性脑损伤预防研究有ICH病史的患者应用

20、大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高（调整的风险比 1.68,95%可信区间 1.09-2.59）；依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药物减少心脑缺血事件的收益与其增加ICH复发的风险。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定义为饮酒2杯/日）已被证实可增加ICH风险，因此建议ICH患者戒酒。其他行为，如体力活动、性行为、应激尚未发现与ICH有关，尽管少量相关研究数据被报道。ICH复发的预防推荐意见：1.在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发ICH的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白E2 或4等

21、位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶（a B）（新推荐）2.ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。（ A）（新推荐）3.ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（a B）（新推荐）4.非瓣膜性房颤患者建议考虑避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险（a B）。可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时（b B）（同前版指南）5.避免大量饮酒可能使ICH患者受益（a B

22、）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（b C）（新推荐）。 ICH复发的预防级推荐意见1. ICH的快速诊断和评估以及病因诊断 推荐快速神经影像学检查如CT或MRI，来鉴别缺血性疾病与ICH（同前版指南） A2. ICH的治疗 合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐） C3. 止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成的预防 口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K(依前版指南修订)； BICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗来预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。

23、B4. 住院病人管理和继发性脑损伤的预防 5. ICH患者的监护 ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士。（同前版指南） B6. 血糖管理 应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。C7. 抽搐和抗癫痫药物的应用 抽搐的患者可应用抗癫痫药物（依前版指南修订）。 A精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。 C8.外科手术 出现下述情况，建议尽快外科手术清楚血肿：神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻致脑积水（依前版指南修订） B9.ICH复发的预防 ICH急性期后，如无明显禁忌，应该良好控制血压，尤其是I

24、CH位于典型的高血压血管病变部位。（新推荐） A病史采集体格检查心脏和血管相关神经系统检查听诊心脏颈部和锁骨上窝杂音触摸双侧桡动脉测量双侧血压血液化验头颅头颅CT-CT-低密度低密度MRI-DWI-MRI-DWI-高信号高信号MRI-T2-MRI-T2-长长T2T2脑结构影像CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学）脑血管检查ECGECG诊断房颤 HolterHolter发现阵发房颤监测时间太短监测时间太短-延长监测时间会增加检出率延长监测时间会增加检出率心脏问题，但不是由房颤所致心脏问题，但不是由房颤所致-还需做心脏的其他检查

25、还需做心脏的其他检查TTE-TTE-经胸超声心动经胸超声心动TEE-TEE-经食道超声心动经食道超声心动心脏检查CISS病因诊断发病机制首要首要次要次要病因和发病机制之间建立清晰的逻辑关系也必然形成一套新的诊断思路或秩序强调病因诊断比发病机制诊断更重要LACI腔隙性梗塞腔隙性梗塞TACI完全前循环梗死完全前循环梗死PACI部分前循环梗死部分前循环梗死POCI后循环梗塞后循环梗塞Lancet 2006; 367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（血小板治疗（I I 类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）Lancet Neurol, 2007, 6: 115124New Eng J Med，2005，352：1305-1316，1397中华内科杂志中华内科杂志2009年年3月第月第48卷