脑卒中的康复继发障碍课件

1、第六章第六章 脑卒中的康复脑卒中的康复(kngf)(kngf)：继发障碍：继发障碍康复医学(yxu)系列业务讲座第一页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍脑卒中的继发障碍中国脑卒中的继发障碍中国(ZH(ZH N U )N U )脑卒中康复治疗指南脑卒中康复治疗指南（20112011版）版）肩肩手综手综合征合征肩肩痛痛肩肩关关节节半半脱脱位位关关节节挛挛缩缩骨骨质质疏疏松松症症深深静静脉脉血血栓栓形形成成尿尿便便障障碍碍第二页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍肩肩手综合征手综合征 肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称反射性交感神经营养不良(reflex sym

2、pathetic dystrophy, RSD)，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动机能受到限制。 肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%75%，在4578岁之间，影响肢体功能恢复。常在脑卒中后1-3月期间，多发生在1个月左右。 疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指(shuzh)的畸形。第三页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍什么什么(SH N ME)(SH N ME)是肩是肩-手综合征手综合征临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管(xugun)功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。第四页，共三十四页。脑卒中的康复继发障

3、碍病因及发病病因及发病(F(F B NG) B NG)机制机制 颈交感神经功能障碍学说 肩手泵功能障碍学说 腕关节异常(ychng)屈曲 腕关节过度伸展 静脉输液 患手外伤第五页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍肩肩手综合征的临床表现及分期手综合征的临床表现及分期(F(F N QN Q ) )期:患侧手突然地水肿，很快发生运动范围(fnwi)明显受限，手颜色呈橘红色或紫色，手有微热及潮湿感；肩关节及腕关节疼痛，活动受限；腕关节背屈受限显著，腕关节被动屈曲时，有明显疼痛感。期一般持续3-6个月，积极治疗可改善症状及控制发展。未经治疗有些自愈，有些转为期。期 ：肩痛、运动障碍和手的水肿减轻；患手皮

4、肤和肌肉明显萎缩；X线可见患手骨质疏松样变化。期： 水肿和疼痛完全消失，手活动能力永久丧失，成为固定的特征性畸形手。 第六页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍预防预防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！急性期体位摆放急性期体位摆放+ +体位转移时肩关节、碗关节保护体位转移时肩关节、碗关节保护康复训练中避免腕关节过度背屈；避免掌指关节过度伸展康复训练中避免腕关节过度背屈；避免掌指关节过度伸展防止肩关节半脱位，研究表明，防止肩关节半脱位，研究表明，几乎所有肩几乎所有肩手综合征都同时伴有肩关节半脱位手综合征都同时伴有肩关节半脱位，因果，因果关系尚不清楚关系尚不清楚不用患侧手背静脉输液不用

5、患侧手背静脉输液防止防止患手任何外伤患手任何外伤第七页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍康复康复(K(K NGF )NGF )治疗治疗治疗原则：早期发治疗原则：早期发现，早期治疗，并现，早期治疗，并采取综合治疗措施采取综合治疗措施治疗目的：尽快消除治疗目的：尽快消除水肿、疼痛及僵硬，水肿、疼痛及僵硬，以恢复手的功能以恢复手的功能第八页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍治疗治疗(ZH LI O)(ZH LI O)方法方法 主动运动法 被动(bidng)运动法 向心性缠绕压迫手指 冰水浸泡法 冷水温水交替浸泡法 皮质激素类口服治疗 颈星状神经节封闭第九页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍肩肩 痛痛

6、肩痛是脑卒中患者(hunzh)常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%84%。临床表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样疼痛或难以忍受的感觉等，肩关节活动受限。第十页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍病因病因(B NGY(B NGY N)N)及发病机制及发病机制运动功能丧失引起驰缓瘫或痉挛(jn lun)瘫。反复的软组织损伤感觉或认知功能障碍肩手综合征第十一页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍肩痛相关肩痛相关(XI(XI NGGUNGGU N)N)因素因素第十二页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍临床表现临床表现 安静时没有疼痛，仅在活动肩关

7、节时出现，肩部活动后加重(jizhng)。患侧上肢下垂有沉重感，上举前伸平均在100，侧方平举在70-100时发生。撞击征阳性。肩关节被动外旋时疼痛最明显，疼痛从肩放射到上肢外侧。第十三页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍康复康复(K(K NGF )NGF )评定评定视觉模拟评分(png fn)（visual analogous score or scale,VAS）肩关节活动度测量第十四页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍预防预防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！ 无论卧位还是坐位，肩关节位置保持非常重要。 早期康复防止关节挛缩。 避免一些造成软组织损伤的护理或训练。（滑轮进行

8、双上肢的交替运动被认定(rndng)为肩痛的因素）第十五页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍治疗治疗(ZH LI O)(ZH LI O)方法方法u 药物治疗u 物理治疗 温热疗法u 运动疗法（对疼痛肩的活动应在一个逐渐增加的不痛的范围（对疼痛肩的活动应在一个逐渐增加的不痛的范围(fnwi)(fnwi)内进行）内进行）第十六页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍肩关节半脱位肩关节半脱位(TU W I) 脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为 17%81%，多数在起病 3 个月内发生。 肩关节半脱位本身(bnshn)并不痛，但极易受损伤。右侧右侧(yu c)(yu c)偏瘫偏瘫第十七页，共三十四页。脑卒中

9、的康复继发障碍病因病因(B NGY(B NGY N)N)及发病机制及发病机制p 解剖结构的不稳定性p 肩关节固定机构作用的丧失(sngsh)p 患肢自身重力的牵拉作用p 不恰当的护理第十八页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍临床表现临床表现肩胛带下沉肩胛带下沉伴方肩畸形伴方肩畸形翼状肩胛翼状肩胛从后面看，肩从后面看，肩胛骨靠近脊柱，胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收肩胛下角内收明显并且比另明显并且比另一侧低一侧低冈上肌、冈冈上肌、冈下肌及三角下肌及三角肌的后部明肌的后部明显萎缩显萎缩第十九页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍检查检查(JI(JI NCH )NCH )方法方法1.体格检查患者取坐位，观察

10、肩峰下有无(yu w)凹陷。检查者用手指轻按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3横指为单位度量并记录。2.X线检查第二十页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍诊断诊断(ZH(ZH NDU N)NDU N)标准标准肩峰下可触及凹陷肩峰下可触及凹陷两侧肩关节正位片上病侧肩峰与肱骨头间隙两侧肩关节正位片上病侧肩峰与肱骨头间隙14mm14mm，或，或病侧与健侧相比，病侧的间隙比健测大病侧与健侧相比，病侧的间隙比健测大10mm10mm第二十一页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍预防预防(Y F NG)(Y F NG)更重要！更重要！ 保持正确的姿势（卧位时、坐位时、转移过程中） 在预防肩关节半

11、脱位的方法中，不提倡在预防肩关节半脱位的方法中，不提倡(tchng)(tchng)使用三角巾吊带。使用三角巾吊带。 避免不恰当的护理 肩和上肢正确的被动活动第二十二页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍治疗(ZH LI O)运动疗法1.通过修正肩胛骨和肱盂窝的位置纠正，恢复肩关节的固锁机制。2.刺激肩关节周围稳定(wndng)肌群的活动及张力。3.在不损伤肩关节及周围组织的条件下，被动地做无痛性全关节范围活动。第二十三页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍关节关节(GUNJI )挛缩挛缩p 各种原因导致的主动或被动关节活动范围(fnwi)不充分称为痉挛。p 脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常

12、常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。第二十四页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍病因及发病病因及发病(F(F B NG) B NG)机制机制p 运动障碍p 痉挛(jn lun)p 神经、肌肉营养不良p 疼痛p 异位骨化第二十五页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍治疗(ZH LI O) 运动疗法 热疗 支具及矫形器 手术(shush)治疗第二十六页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍骨质疏松症骨质疏松症u 骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化(tuhu)、骨的脆性增加、易于骨折的一种全身性骨骼疾病。u 脑卒中偏瘫后长期卧床，负

13、重减少会造成继发性骨质疏松。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。第二十七页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍推荐推荐(TUJI N)意见（意见（2011版指南）版指南）脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(级推荐，B级证据)。建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松(级推荐，A级证据)。建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒(di do)以及由此造成的骨折(级推荐，B级证据)。可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质

14、疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充(级推荐，B级证据)。第二十八页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍深静脉深静脉(J NGM I)血栓形成血栓形成p 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)(deep venous thrombosis)是指血液是指血液(xuy)(xuy)在深静在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。p 深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。严重的危险状况。第二十九页，共三十

15、四页。脑卒中的康复继发障碍治治 疗疗一、非手术疗法1.卧床休息，抬高患肢，起床活动应穿弹力袜。2.溶栓疗法。病程不超过(chogu)72小时。3.抗凝治疗。目的在于防止血栓扩展。4.降纤治疗5.抗血小板聚集治疗二、手术治疗第三十页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍推荐意见推荐意见(Y JI N)（2011版指南）版指南）所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。早期运动是预防深静脉血栓的有效方法(级推荐)。对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用(shyng)预防剂量的肝素或低分子肝素。 (级推荐，B级证据)。可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施(级推荐，B

16、级证据)。对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器(级推荐，B级证据)。推荐使用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉血栓或肺栓塞的发生(级推荐，A级证据)。第三十一页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍尿便障碍尿便障碍(ZH NG I)尿失禁是脑卒中后的一个常见问题，大约尿失禁是脑卒中后的一个常见问题，大约 40%60%40%60%的脑卒中患者在急性的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6 6个月时下降到个月时下降到20%20%脑卒中患者还会发生大便失禁，但是大多数在脑卒中患者还会发生大便失禁，但是大多数在2 2周后消失，持续的大便周后消失，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征失禁被认为是预后不良的指征脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见第三十二页，共三十四页。脑卒中的康复继发障碍推荐推荐(TUJI N)意见（意见（2011版指南）版指南）急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(级推荐，B 级证据)。使用弗雷氏尿管超过 48 小时(xiosh)将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(级推荐，B级证据)；建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道