骨科单病种诊疗方案应用总结与修订

1、2009年骨科单病种诊疗方案应用总结与修订 2009年骨科继续执行2008年修订的单病种诊疗方案仍然是腰椎间盘突出症、颈椎病、创伤性膝关节滑膜炎、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折5个病种。现把2009年5个单病种诊疗方案应用情况做一总结，见下表所示。 单病种名称病例数站住院病人%率治愈、好转率%腰椎间盘突出症607 47.394.7颈椎病170 13.2994.2创伤性膝关节滑膜炎63 6.4693.2股骨粗隆间骨折15 4.2692.4股骨颈骨折13 3.6991.12009年骨科住院病人数明显增加，主要是老年骨关节退行性骨病病人为主。大多数老年骨关节退行性骨病患者经保守治疗可获得良好的效果，而且

2、手术治疗多应在系统保守治疗无效下方选择。非手术治疗方法有多种， 我科主要有中汤药、牵引、按摩、针灸、理疗、封闭、敷药等。此类疗法安全可靠，费用较低。这其中腰间盘突出症患者占很大比例。在临床中大家通过经验积累及查阅文献发现丹参注射液等活血化瘀中药制剂能扩张小动脉，改善微循环产生抗血栓和溶血栓的双重作用，可清除自由基，抑制过氧化脂质反应改善脊髓血流，对脊髓神经具有保护作用，还可抗炎、镇痛。因此2010年单病种诊疗方案将做修订，将丹参注射液等静点写入其中。为诊疗方案简洁明了取消了腰椎间盘突出症单病种诊疗方案中的病理分型。另外还对颈椎病的诊疗方案中药物治疗项做了文字修改，加了非甾体消炎止痛剂

3、的应用举例。近两年骨科中草药应用占药品比例始终在25%以上，正是单病种诊疗方案突出中医特色的一个证明。还将在未来的临床工作中不断完善，优化单病种诊疗方案。其他单病种诊疗方案暂不做修订。附2010 年骨科单病种诊疗方案（修订后）于后。腰 痛 ZY/T001·9-94-103 腰椎间盘突出症 ICD-10-722一、概念腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出所致的一组临床症状和体征。主要特征为腰痛和放射性下肢痛以及神经功能的损害。根据本病临床以腰痛伴下肢痛为主要表现，一般归属中医“腰痛”、“痹证”范畴。二、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准1、病名诊断标准

4、（1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，或腰腿痛如刺痛有定处，痛处拒按；或腰腿冷痛，转侧不利；或腰痛拘急，痛处伴有热感；或腰痛绵绵，腿膝乏力，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓。（4）线摄片检查可见脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。扫描、磁共振检查可显示腰椎间盘突出。2、证类诊断标准（1）气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉张紧或涩。（2）寒湿痹阻症：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨时加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或

5、濡缓。（3）湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。（4）肝肾亏虚证：腰酸痛，屈伸不利，麻木不仁。腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色 白，手足不温，少气懒言，或有阳痿、早泄、妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口喝，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。（二）中医鉴别诊断1、肾着 虽有腰部沉重冷痛，但多伴见身体沉重，腹重下坠等，是一个独立的疾病，可与本病相区别。2、腰软 指腰部软弱无力为主证的病证。少有腰部酸痛，但多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手足瘫痿，甚则鸡胸龟

6、背，多发生在青少年。（三）西医诊断标准1、腰椎间盘突出症定性诊断标准（1）腰痛伴坐骨神经痛。（2）棘突旁固定压痛并放射至下肢。（3）直腿抬高试验及加强试验阳性。（4）膝、跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，拇趾背伸跖屈力减弱。（5）线摄片检查可见椎间隙变窄，椎体边缘骨赘增生，脊柱侧凸、前凸消失，并除外其它骨病。（6）扫描、检查可见腰椎间盘突出影像。2、腰椎间盘突出症定位诊断依据（1）腰椎间盘突出 主要压迫腰神经根，表现腰神经支配区感觉、运动障碍，腰痛，向下肢放射至大腿前外侧和小腿前内侧，股四头肌肌力减弱，伸膝无力，可有膝腱反射减弱，小腿前内侧感觉减退或消失，股神经牵拉试验阳性。

7、（2）腰椎间盘突出 压迫腰神经根，表现腰神经支配区感觉、运动障碍，腰痛、臀部疼痛，下肢放射痛沿坐骨神经走行大腿后，小腿后外侧至足，伸拇肌肌力减弱，小腿前外侧及足背感觉减退，膝腱反射、跟腱反射一般无变化，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。（3）腰骶 椎间盘突出 压迫骶神经根，表现骶神经支配区感觉、运动障碍，腰痛、骶骼部痛、髋部痛，放射痛沿坐骨神经走行大腿后，小腿后外侧至足跟，足与趾跖屈肌力减弱，小腿后外侧、足跟及外侧足趾感觉减退，跟腱反射减弱或消失。（四）西医鉴别诊断1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病史短，局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，常使疼痛减轻或消失，一般无放射性坐骨神经痛症状。2、 梨状肌

8、综合征 本病腰部无症状及压痛点，疼痛一般由臀部开始， 梨状肌体表投影范围有压痛，做梨状肌紧张试验常有明显阳性体征。3、腰椎管狭窄症 亦有腰腿痛，常有间歇性跛行，但卧床休息后症状可明显减轻或消失，弯腰疼痛缓解，后伸时症状加重，有发病年龄晚、病情进展缓慢、症状多、体征少的特点。线摄片显示腰椎退行性改变较广泛和严重，或检查可提供鉴别诊断依据。4、腰椎结核 少数病人亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出征相混淆。但腰椎结核多有结核病史，常有全身症状出现，如低热、盗汗、清瘦、乏力、红细胞沉降率增快，往往患部附近有寒性脓肿或瘘管。线摄片、扫描，可见椎间隙变窄，椎体有破坏，椎旁腰大肌脓肿影。5、椎管内肿瘤

9、椎管内肿瘤压迫脊髓或马尾神经出现与腰椎间盘突出症相类似的腰痛、根性痛、马尾综合征，但肿瘤有以下特征：（）腰痛呈进行性加剧，夜间痛明显，常常需用镇痛剂。（）脊髓或马尾神经受累，常出现相应平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失。（）脊髓造影、可证实椎管内占位性病变。三、辩证论治1、气滞血瘀证症状：腰腿痛如锥刺，痛有定处，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。症候分析：跌仆闪挫，损伤经脉，离经之血留滞成瘀，瘀血阻滞，气行不畅，气滞血瘀，不通故痛；腰痛如刺，痛点固定，痛处拒按，此为瘀血疼痛之特征。舌质与脉象符合气滞血淤证之征象。治法：活血化瘀 行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减

10、。秦艽 川芎 桃仁 红花 羌活 当归 赤芍 没药 牛膝 五灵脂 香附 地龙 川断 甘草 久痛不止时，可加用虫类药以通络祛瘀，如地龙、全蝎、蜈蚣、地鳖虫等。2、寒湿痹阻证症状：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不得减， 受寒及阴雨时加重，肢体发冷。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。症候分析 久居湿地或外感寒湿之邪，寒湿阻络，邪遏经脉，经气不利而作腰痛，寒性凝滞，湿性重浊，故腰腿冷痛重着，转侧不利；遇阴雨寒湿盛，故症状加重；寒温易困遏阳气，故肢体发冷。舌脉为寒湿内盛之象。治法：温经散寒，除湿通络，佐以补益肝肾方药：独活寄生汤加减独活 川芎 秦艽 桑寄生 杜仲 桂枝 细卒 防风 当归 牛膝 赤芍 熟地 党

11、参 茯苓 甘草 若寒邪偏盛者，可去秦艽 细卒 防风 熟地 党参 茯苓 加制川乌 制草乌 生黄芪 木瓜等；湿邪偏盛者，可去秦艽 细辛 熟地赤芍 加白术 薏仁 苍术 羌活 制川乌等。3、湿热痹阻证症状：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。证候分析：湿热壅于腰部经脉，造成经脉痹阻而生腰痛：湿热流注下肢则见腿软无力；热壅腰府，故痛处伴有热感；热天或雨天热重湿增，故疼痛加重；活劝后气机舒通，湿滞得减，故痛或可减轻；湿热下注膀胱，故小便短赤。苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。治法：清热除湿，舒筋止痛方药：加味二妙散黄柏 苍术 当归 牛膝 防已 萆

12、 龟版 赤芍 若痛甚加乳香，没药以活血定痛。4、 肝肾亏虚证症状：腰酸痛，腿膝乏力，屈伸不利，麻木不仁。劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色 白，手足不温，少气懒言，或有阳痿、早泄、妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。证候分析：肾藏精，主骨生髓；肝藏血主筋，肝肾不足则筋骨关节脉络失养。腰为肾之府，肾精不足，腰府空虚，故腰痛酸软，屈伸不利；肝血不足不能濡养筋脉，故腿膝乏力，麻木不仁；肝肾亏虚，体弱无力，故劳累加重，卧则减轻。偏阻虚者，温煦失职，故见面色 白，手足不温；肝肾阳虚，精血失于温养，故见阳痿、早泄、妇女带下

13、清稀，舌质淡，脉沉细为阳虚之象。偏阴虚者，阴津不能上承，虚火上炎，故咽干口渴，面色潮红；阴虚内热，热扰心神，故心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数均为阴虚有热之象。治法 偏阳虚者宜补肾壮阳，养肝舒筋；偏阴虚者宜滋补肝肾，养血活络。方药：偏阳虚：右归丸加减熟地 山药 枸杞 山茱萸 杜仲 熟附子 肉桂 狗脊 菟丝子 川断 牛膝 甘草。偏阴虚：左归丸加减熟地 山药 枸杞 山茱萸 当归 龟版 鹿角胶 鸡血藤 伸筋草 牛膝 菟丝子 甘草。若阴虚有热可加知母；心烦失眠可加山栀 炒枣仁 远志。 四、其它常规疗法1、一般处理 早期宜平卧硬板床休息，腰围外束保护。2、药物治疗（1）中成药本院制剂可酌情选用

14、益肾壮骨丸、活血止痛胶囊等。市售成药品种较多可酌情选用独一味、虎力散胶囊、腰痛宁、血竭胶囊等。（2） 丹参注射液等静点。（3） 西药治疗 主要是对症治疗。常应用非甾体消炎止痛剂以达消炎止痛作用，如芬必得0.6，日2次口服，英太青50mg，日2次口服，亦可予维生素B1 20mg，日次口服，维生素B12 50MG，日1次口服以营养神经；急性期时有用20甘露醇250ml静点以改善神经根水肿的疗法，或予5葡萄糖盐水250ml加地塞火松10mg静点，每日一次，连用35天，减轻炎症、水肿等。3、牵引疗法 依分型及病况采用相应角度、体位、重量、时间等条件予牵引治疗。4、熏蒸疗法 中药熏蒸可以起到活血化瘀疏通

15、经络的作用。本院有电脑程控的专用中药熏蒸床，应用配方严谨、科学的中药熏洗处方。5、理疗 常用理疗方法有电疗、超声波疗法、磁疗法、频谱治疗、中药离子导入等。我科有中频治疗。6、针灸治疗7、拔罐治疗8、封闭治疗9、按摩治疗如经系统非手术治疗36个月无效，或者症状严重，不能接受非手术治疗者可行手术治疗。五、转归预后本病如能够早诊断、早治疗，对于病程短、症状轻、神经没有损害患者，经过系统的非手术治疗同时注意保健及加强合适的锻炼大部分可以治愈。对于部分病情严重，或失治误治及保守治疗后无效果或效果欠佳者，严重影响患者的生活及工作能力，表现为神经有损害者，应当选择手术治疗。六、预防调摄腰椎间盘突出证的预防重

16、点在于：广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。注意应用正确的劳动姿势和劳逸结合。加强体育锻炼，强健腰背部肌肉，使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤，减少腰椎间盘突出征的发生。腰椎间盘突出症的调摄重点在于：1、生活调理，包括纠正不良体位、姿势；注意劳逸结合，加强体育锻炼。注意护腰，减少外伤，腰部外伤后要及时诊治；改善工作居住环境，免受风寒湿等不利因素刺激。2、饮食调理，包括根据个体情况，以及季节、气候等因素，针对性地施以饮食调理，如在春季宜升补，夏天宜清补，秋天宜平补，冬天宜温补等。七、疗效判定标准（一）中医病证疗效标准治愈：腰腿痛消失，直腿抬高试验达70度以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻

17、，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。（二）西医疾病疗效标准治愈: 腰痛、坐骨神经痛消失或大部分消失。直腿抬高试验正常或基本正常，神经系统检查示，功能完全或大部分恢复。术后切口愈合，无并发症。好转: 腰痛、坐骨神经痛部分减轻直腿抬高试验有进步，神经系统检查结果较前有改进。 参考书中西医结合骨科学中药新药临床研究指导原则中医病症诊断疗效标准 编写：骨科A区 审核：詹海夫 颈椎病 M47.821一概念:祖国医学关于颈椎病的论述,散见于“痹证”“头痛”“痿证” “眩晕” “项筋急” “项肩痛”等。颈椎病系指颈椎间盘退变,骨质增生以及颈部损伤等引起的脊柱内外平衡失调,刺激或压迫颈部血管神经和脊髓

18、而产生一系列症状。二诊断与鉴别诊断(一)中医诊断标准中医病证诊断疗效标准中华人民共和国中医药行业标准(国家中医药管理局1995-01-01)1有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天畸形颈椎退行性病变。2多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视录像者,往往呈慢性发病。3颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬,上肢麻木。4下肢行走不稳如履沙滩,肢体瘫痪,感觉障碍,椎体束征阳性。5颈部活动受限,病变颈椎棘突患侧肩胛内上角常有压痛,可摸到条索硬结。6上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验压顶试验阳性。7X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,骨质增

19、生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。8CT及MRI检查对定位定性诊断有意义。(二)中医鉴别诊断1风湿性或慢性劳损性颈肩痛（包括肩周炎颈部肌筋膜炎）:诸病均有颈肩疼痛,颈部活动受限和手指麻木。但无放射性痛,麻木区不按神经分布区分布,痛点封闭后,症状可明显好转。2颈椎小关节错缝:有外伤史,颈肩痛并向上肢和头部枕部放散。颈部活动受限僵硬。检查病变部有压痛,棘突偏歪。X线片无明显改变。3(美尼尔氏综合症)耳眩晕:发病时伴耳鸣,病情的轻重与耳鸣成正比。(三)西医诊断标准大连市医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准(大连市卫生局2000年)外科学高等医药院校教材(第四版)1神经根型颈椎病诊断标准:(1)颈

20、痛并上肢放散痛,颈后伸时加重。(2)受压神经根皮节段分布区感觉减退,腱反射异常,肌萎缩,握力减退。(3)颈部活动受限,上肢牵拉试验压顶试验阳性。(4)X线片示颈椎体增生,椎间隙变窄,椎间孔变小。(5)CT可见骨质增生及神经根管变窄,MRI示神经根受压。具备第1-3项即可诊断,兼有第4或第5项可确诊。2脊髓型颈椎病诊断标准(1)早期下肢发紧发麻，行走不稳,可有神经根型的表现；晚期四肢瘫痪,二便失禁或尿渚留(2)受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,病理反射阳性。(3)X线检查有椎间隙狭窄,椎体后缘增生,突入椎管等。(4)CTMRI示椎管狭窄,脊髓受压,脊髓变性。具备第1-2项可诊断,兼

21、有34项之一可确诊。3椎动脉型颈椎病诊断标准(1)头痛头眩晕耳鸣耳聋视物不清,有时猝倒。(2)颈椎侧弯后伸时症状加重。(3)X线检查颈椎横突间距变小,钩椎关节增生。(4)椎动脉造影见椎动脉迂曲变细或完全不通。(5)CT示椎动脉孔变小。(6)MRI示椎动脉迂曲,变细。具备第1-3项可诊断,兼有第4-6项可确诊。4交感神经型颈椎病诊断标准(1)交感神经兴奋症状:头痛或偏头痛,有时伴恶心呕吐;视物模糊,视力下降,瞳孔扩大或缩小;心跳加快,心律不齐;血压升高;头颈及四肢出汗异常。(2)交感神经抑制症状:头晕,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降。(3)XCTMRI:X线示生理前凸消失,椎间隙变窄,钩突

22、关节,关节突关节增生,椎间孔狭窄。CT,MRI示椎间盘突出,椎管及神经根管狭窄,脊神经受压。(四)西医鉴别诊断外科学全国高等医学院校教材(第五版)1神经根型颈椎病的鉴别诊断(1)肩周炎:肩部疼痛可牵涉到上臂头颈部,一般无神经定位体征。以肩关节症状为主。(2)胸廓出口综合征:由先天畸形外伤瘢痕骨痂肿物等压迫胸廓出口而表现出来的神经血管症状。表现为上臂麻木不适，并向手部放散，挺胸深吸气及改变患侧上肢位置可诱发或加重症状。X线摄片可发现颈肋,锁骨与第1肋骨间隙狭窄。(3)肌萎缩型侧索硬化症:双上肢对称性发病。感觉正常,感觉神经传导速度正常,无神经根性疼痛。2脊髓型颈椎病的鉴别诊断(1)后纵韧带骨化症

23、:病因不明,可能与劳损韧带退变有关。当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时,即可出现脊髓压迫症状。X线的侧位片和CT可明确显示,诊断较容易。(2)颈椎骨折脱位:有明确外伤史。颈椎明显压痛,功能障碍或颈部强迫体位,有脊髓压迫症状,X线摄片即可确诊。(3)颈椎结核和肿瘤:X线片,CT,MRI即可明确诊断。3椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断(1)美尼尔氏综合症:眩晕发作多与情绪变化有关。前庭功能减退,发作时伴耳鸣,有水平性眼震颤,神经系统无异常。(2)眼源性眩晕:多由眼肌麻痹或屈光不正引起,当遮蔽病眼时眩晕可消失。(3)冠状动脉供血不足:与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛,心律紊乱等症状。但

24、前者无上肢节性疼痛和感觉异常。心电图有病理改变,用血管扩张剂可缓解症状。(4)锁骨下动脉缺血综合征:有椎-基底动脉供血不足表现。患者上肢乏力沉重疼痛和麻木。检查可发现患肢血压低于健侧,桡动脉搏动减弱,患侧锁骨处可闻及血管杂音。主要鉴别方法是行椎动脉造影。 创伤性滑膜炎 ICD-10-M65.991一、概念：是指关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。二、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准“1、有外伤史或劳损史；2、多发于年老、体胖者；3、膝关节肿胀、膨隆、胀痛、屈膝困难；4、关节穿刺为淡粉红色液，表面无脂肪滴。（二）中医鉴别诊断：（半月扳损伤） 1、有外伤史；2、伤后关节疼痛、肿胀、有弹响和交锁征

25、象；3、膝内外间隙压痛；4、慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧明显；5、麦氏征和膝关节研磨试验阳性。（三）西医诊断标准：1、有关节扭伤或骨折史，长期或反复关节肿胀，活动不灵活，活动加重，休息减轻；2、关节肿胀，腔内积液（浮膑试验阳性），相关肌肉萎缩，关节屈伸受限；3、穿刺关节液化验检查，白细胞<1000，中性<25%；4、X线示软组织肿胀，滑膜肥厚；5、病理检查排除其他原因，（四）西医鉴别诊断：（急性化脓性关节炎）1、有明显的全身中毒症状，高热，关节肿痛活动受限；2、关节穿刺有浑浊或脓性液体，涂片见脓细胞和细菌；3、关节液细菌培养阳性；4、X线片可见关节有肿胀，后期有关节半脱位。三

26、、辨证论治1、气滞血瘀型：症状：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛瘀斑，疼痛，活动时疼痛剧烈，痛如针刺刀割拒按。舌质红，苔白，脉弦。证侯分析：是气机郁滞而致血行瘀阻，脉络不和，血行不畅，瘀血内停，故疼痛益甚，如针刺刀割，拒按。治法：活血化瘀方药：桃红四物汤加味水煎服。熟地20g 川芎15g 白芍20g 当归20g 桃仁15g 红花15g 甘草10g 另加三七粉5g冲服。2、风寒湿阻型：症状：进行性反复性肿胀，按之如棉絮，游走性痛，重坠肿，固定冷痛。舌质淡苔白腻，脉弦滑。证侯分析：外感风寒之邪，客于关节，寒为阴邪，阳气被郁，不能温煦肌肤，故形寒肢冷。治法；祛风散寒除湿方药：羌活胜湿汤加减水煎服

27、。羌活15g 独活15g 川芎15g 藁本10g 蔓荆子10g 防风15g 甘草10g3、脾肾不足型：症状：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝酸软无力或疼痛。舌光红，脉细无力。证侯分析：脾肾阳气虚衰，不能温煦形体，则面色少华，畏寒肢冷，腰膝冷痛；阴寒内盛，气机凝滞，故发疼痛。治法：补脾益肾方药：归脾汤加三妙丸加减水煎服。白术30g 茯神30g 黄芪30g 龙眼肉30g 酸枣仁30g 党参20g 木香5g 甘草10g 当归20g 远志10g 生姜6g 大枣3枚4、痰湿结滞型：症状：肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节疼痛活动受限。舌淡，苔白腻，脉滑。证侯分析：多由脾气亏虚，输布失

28、常，水湿凝聚为病。痰湿阻滞，经络不畅而发疼痛。治法：祛湿化痰散结方药：四妙丸加减（本科经验方）苍术20g 黄柏20g 牛膝10g 薏苡仁20g 川芎15g 黄芩15g 白术20g 云苓15g 甘草10g 酌加羌活20g 寄生20g 银花30g 山慈姑20g 全虫10g 蜈蚣2条四、其它常规疗法（一） 常规疗法：卧床休息，患肢用5%硫酸镁局部湿敷或雷氟诺尔液局部湿敷。（二） 特色疗法：中药煎后水洗熏蒸，乙乙膏外敷或局部中频理疗机理疗。五、转归预后：预后较好，部分病例易复发。六、预防调摄：避免剧烈运动及重体力劳动，避免过度负重，注意患肢避寒保暖，定期膝关节功能锻炼。七、疗效判定标准：（一）中医病症

29、疗效标准：治愈：疼痛肿胀消失，关节活动正常，试验阴性，无复发者。好转：膝关节肿痛减轻，关节活动功能改善。未愈：症状无改善，并见肌肉萎缩或关节强硬。（二）西医疗效判定标准：治愈： （1）切口愈合；（2）关节不肿，功能改善，无关节积液。好转：（1）功能有一定程度改善；（2）仍有轻度关节肿痛，需要门诊治疗。参考书：中国医学骨科全书方剂学中药新药临床研究指导原则中医病证诊断疗效标准大连市医院住院病人疾病诊断、疗效评定标准编写：骨科审核：詹海夫股骨粗隆间骨折 ICD-10-S72.101一、概念：股骨粗隆间骨折，中医称之为 束 粗骨上骨折，属伤骨范围。系指由股骨底至小粗隆水平以上部位可发生的骨折。亦是老

30、年人常见损伤，平均年龄较股骨头骨折患者稍高，骨折预后好，但若处理不当，易发生骨内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。二、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准1、有外伤史2、多发于老年人3、髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，功能障碍。4、X线摄片检查可确诊及类型（顺粗隆间型，反粗隆间型，粗隆下型）（二）中医鉴别诊断：1、附骨疽（急、慢骨髓炎）引起骨折。特点：起病急，有或无外伤史，疼痛彻骨，局部红肿，皮肤灼热，X线摄片，骨折端模糊，骨膜反应及骨破坏。2、流痰（骨结核）引起骨折，特点：起病缓慢，初起关节疼痛，轻微外伤后，粗隆区疼痛，活动不利，伴有低热、盗汗、消瘦等。X线摄片显示骨质疏松、脱钙，折端模糊。

31、（三）西医诊断标准：1、有直接或间接的外伤史2、全身症状：一般全身症状不严重，该处出血多，老年人可能出现相应症状。3、局部疼痛和压痛，肿胀、畸形、异常活动、功能障碍。4、X线摄片可确诊及类型。（四）西医鉴别诊断：1、病理骨折：如良、恶性肿痛、结核、骨髓炎、内分泌代谢性等，X线摄片可确诊。2、股骨头骨折：有外伤史，好发老年人，髋部疼痛，腹股沟中点压痛，肿胀轻，X线摄片可明确诊断。三、辩证论治1、 气滞血瘀证症状：患处肿胀疼痛，并有瘀斑；口渴、尿赤，便秘。舌质红或有瘀斑或舌质淡红，苔黄，脉浮数或脉弦紧 。证候分析：骨折早期，气滞血瘀，阻遏气机，气血不畅，气血、脏腑，经脉功能紊乱。治法：活血化瘀，消

32、肿止痛。方药：正骨止痛胶囊（自制药）药物组成：乳香20g 没药20g 血渴10g 酒军10g 三七20g 土虫15g 骨碎补15g 红花15g 双花20g 冰片4.5g用法：8粒日三次口服，每粒0.3g。2、 瘀血凝滞：症状：肢体肿痛减轻，肢体不能自主活动，折端似有异常活动，轴心叩击痛阳性，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。证候分析：骨折中期，瘀血凝滞，气血运行不畅，筋骨欠濡养，故骨愈不坚，筋脉聚结。治法：接骨续筋，祛瘀生新。方药：接骨续筋胶囊（自制药）药物组成：煅自然铜20g 血竭10g 土虫15g 当归20g 白芨10g 红花10g 川断15g 龟板20g 炒黄瓜子50g。用法：8粒，每日三次口服，

33、每粒0.3g。3、 肝肾亏虚证：症状：肢体萎软、无力、可自行活动。腰腿酸痛，神疲乏力，舌质淡红，苔薄、脉细。证候分析：骨折晚期，因长期卧床、津液气血亏虚，肝肾亏虚，导致乏力、腰腿酸痛。治法：滋肾养肝、补气养血、强筋壮骨。方药：益肾壮骨丸（自制药）药物组成：南五加皮15 酒当归15 酒白芍15 熟地20怀牛膝10 红花10 鹿茸1 枸杞15 龟板15 川断15 黄芪20。用法：每次6g日二次口服。四、其他常规疗法（一）常规疗法：1、牵引治疗：牵引疗法适应于各种类型的粗隆间骨折。牵引时间在812周，牵引重是体重的1/21/10。2、经皮多螺纹钉内固定适应于顺粗隆间骨折，多数采用于3枚直经3.5mm

34、螺纹钉。3、一钢板内固定DHS动力髋角钢板（表皮鹅头钉）适应于后各类型粗隆间骨折，特别是粗隆下骨折。（二）特色疗法：、外固定器固定治疗、外用乙乙膏五、转归预后：骨折预后良好六、预防调摄：固定期间注意不盘腿、不侧卧、不负重、经常做患肢肌肉运动和关节活动，早期应被动关节锻炼，牵引期间，应进行下肢肌肉收缩锻炼。七、疗效制定标准：（一） 中医病证疗效标准：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走。下蹲及劳动者。好转：骨折线模糊，对位尚满意髋内翻在250以内，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活者。 未愈：骨折畸形愈合，髋内翻在250以上，短

35、缩畸形在2cm上，或骨折不愈合，伤肢不能负重。（二）西医疾病疗效标准1、治愈：局部无压痛，无纵向叩击痛。局部无异常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。功能测定：下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。（测试必须慎重）2、 好转：达到骨折固定愈合时间，扶拐可下床行走，骨折处无疼痛，肢体轻度肿胀，下蹲困难。参考书：中西医结合骨科学中医病症诊断疗效标准中药新药临床研究指导原则 编辑：骨科 审核：詹海夫中医病名 股骨颈骨折 S72.002西医病名 股骨颈骨折 S72.002一概念股骨头下至股骨颈基底部的骨折称为股骨颈骨折。医宗金鉴正骨心法要旨环跳载“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳

36、髀骨之上端如杵者也。”本病病位在骨，多为外力损伤所致。本病的发生，由于年龄健康解剖部位受伤姿势等因素的差异，而产生损伤的类型不同。二诊断与鉴别诊断(一)中医诊断标准中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 (国家中医药管理局1995-01-01)1外伤史。2多发于老年人。3患侧髋部疼痛，腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍。4X线摄片检查可明确诊断及类型。(二)中医鉴别诊断1髋关节脱位：有外伤史，髋关节局部疼痛压痛阳性功能障碍下肢畸形，可出现髋关节盂空虚，弹性固定。X线摄片检查可明确鉴别诊断。2股骨粗隆间骨折：有外伤史，髋关节局部疼痛压痛功能障碍。骨折部位在股骨粗隆间，X线摄片检查可明确鉴

37、别诊断。(三)西医诊断标准外科学高等医药院校教材(第四版)1症状外伤后髋部疼痛，不敢站立和行走。2体症(1)畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。(2)疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显，在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。(3)肿胀：患部肿胀。(4)功能障碍：伤后不能坐起或站立。3X线摄片检查确诊需要髋正侧位X线检查。(四)西医鉴别诊断1化脓性髋关节炎：髋关节局部肿胀疼痛功能障碍，皮温可有升高。伴全身发热恶寒。血液检查可见白细胞总数升高。2髋关节骨性关节炎：多发中老年人，与慢性劳损有关。髋关节疼痛，负重时加重，关节功能障碍，X线摄片检查可见髋关节骨性关节炎改变。三辨证论治治疗骨折贯彻动静结合筋骨并重内外兼治医患配合的原则，辩证地处理好骨折治疗中的复位固定功能锻炼和内外用药的关系。(一) 骨断筋离 气滞血瘀证症状:髋部疼痛剧烈,局部灼热红肿,皮下瘀斑,活动不利,不能坐立。烦闷不安，烦渴引饮，小便黄赤,大便秘结,舌淡,或有瘀斑