2022药物涂层球囊治疗股腘动脉长段病变的中远期结果及其预后因素（全文）.docx

1、2022药物涂层球囊治疗股胭动脉长段病变的中远期结果及其预后因素(全文)周围动脉疾病在全球的发病率逐年提高1 。据统计,60岁以上人 群中，外周动脉疾病的发病率超过10% ,其中80%90%的外周动脉疾病 患者为股胭动脉病变2 。经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty , PT A )最常用于股胭动脉病变的治疗，虽然 其即刻效果良好，但患者术后1年再狭窄的发生率高达60% 3,4 。PTA 术后再狭窄的主要原因为内膜过度增生，而药物涂层球囊(drug-coated balloon , DCB )采用基质涂层的方法将抗增殖药物(紫杉醇、

2、雷帕霉素 等)均匀涂于球囊表面，抑制内皮增殖，提高了术后通畅率5 。多项 随机对照研究结果表明,DCB治疗股胭动脉病变的临床效果良好,患者术 后6个月的通畅率为60%90% ,再狭窄率、晚期管腔丢失率及靶病变再 重建率均低于普通球囊组患者6, 7, 8, 9, 10 。但上述研究纳入的股胭 动脉病变多为短段病变，在临床实践中，病变情况更为复杂，包括长段病 变、闭塞、严重钙化、合并慢性肢体威胁性缺血等，因此，需要更多关于 DCB安全性和有效性的研究，以指导临床应用。我们回顾性收集并分析了 于我科行DCB治疗的股胭动脉长段病变患者的中远期临床结果,现报告 如下。资料与方法 死率上无差异20 o C

3、LTI组患者有合并症的比例更高，病变钙化程度 更严重，流出道更差，扩张后的夹层发生率较高，这可能是通畅率的影响 因素。血运重建成功不代表能够提高保肢率及降低病死率，对于CLTI患 者，血运重建可以考虑操作更快捷及短期内血运改善明显的支架治疗。本研究为回顾性研究，结果可能存在偏倚。由于器械的进步,一部分 近期手术患者接受斑块旋切等减容处理，并不是单纯行DCB治疗。此外, 随着我们对扩张后夹层评估与认识水平的提高，补救支架置入条件愈加严 格,可能影响部分结果。综上所述QCB治疗股胭动脉长段病变的通畅率和安全性较高,CLTI、 合并高脂血症是影响股胭动脉长段病变DCB治疗后通畅率的独立预后因 素。以

4、上结果尚需更多大样本研究进一步确认。一. 纳入与排除标准纳入标准：（1 ）年龄18岁；（2 ）临床诊断为下肢动脉粥样硬化闭 塞症（卢瑟福分级为26级）；（3）股浅动脉和（或）胴动脉重度狭窄 （70% ）或闭塞性病变，病变长度215 cm ; （ 4 ）于我院行DCB治疗。排除标准：（1 ）导致下肢缺血的其他疾病，如下肢动脉血栓形成、 下肢动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎等；（2）近3个月内参加对本研究结 果有干扰的药物或其他临床试验；（3）随访时间3个月；（4 ）临床资 料不完整。二、一般资料回顾性分析2016年6月至2021年5月在我院行DCB治疗的股胭动 脉长段病变患者的临床资料。根据纳入和排除

5、标准,共114例患者纳入本 研究,其中男性75例，女性39例，年龄（71.9±8.4 ）岁（范围:49-89 岁）；合并高血压93例（81.6% ）,冠心病45例（39.5% ）,糖尿病 79例（69.3% ），高脂血症88例（77.2% ），脑血管疾病46例（40.4% ）, 肾功能受损21例（18.4% ）;有吸烟史70例（61.4% ）;卢瑟福分级2 级 19 例（16.7%） ,3 级 52 例（45.6% ） ,4 级 23 例（20.3% ） ,5 级 19 例（16.7%） , 6 级1 例（0.8%）。114例患者共有138处股胴动脉长段病变，病变长度（280.9&#

6、177;78.7 ） mm（范围：150520 mm）。138处病变中，初次病变111处（80.4% ）, 再狭窄病变27处（19.6% ）,闭塞病变116处（84.1 % ）;病变仅累及 股浅动脉63处（45.7% ）,累及股浅+胭动脉75处（54.3% ）;合并流 入道病变，同期植入骼动脉支架36处（26.1% ）;术前膝下无自然流出 道34处:24.6% ）有自然流出道1个38处;27.5% ） 2个39处:28.3% ）, 3个27妲19.6% ）重度钙化周围动脉钙化评分34分）84处:60.9% ）, 患肢踝肱指数为0.55±0.18 （范围：0.250.79 ）。三、治疗

7、方法患者术前口服抗血小板药物阿司匹林100 mg/d和（或）氯毗格雷75 mg/d 至少1周。穿刺置鞘后全身肝素化（80100 U/kg ）,如果 顺行开通困难测采用逆行穿刺开通。使用普通球囊预扩张进行血管准备, 术者根据术中情况选择是否采用减容处理,使用DCB（ 3 mg/mm2 ,北 京先瑞达医疗科技有限公司）扩张3 min , DCB球囊直径的选择参考靶病 变血管直径（1 ： 1 ）o如果重复扩张后残余狭窄50%或出现限流性夹层, 则植入补救支架。术后口服双联抗血小板药物（阿司匹林100 mg/d+氯 毗格雷75 mg/d ） 6个月后,改为长期口服单一抗血小板药物。四、随访方法及观察指

8、标患者术后1年内每3个月门诊复查一次，之后每年复查一次，复查内 容包括下肢动脉超声、踝肱指数，记录患肢症状及卢瑟福分级。随访时间 截至2021年8月31日。主要观察指标：（1 ）病变通畅性：无临床驱动的靶病变血运重建且 无多普勒超声检查证实的靶病变再狭窄；（2）临床驱动的靶病变血运是 否需重建：由于临床症状复发,或随访时踝肱指数比术后即刻数值下 降0.15或降幅百分比20% ,则靶病变需要再次介入治疗；（3）再狭窄 情况:多普勒超声提示收缩期峰值流速比2.4时提示发生了再狭窄;（4） 技术成功率：成功建立入路后，药物涂层球囊进入靶病变进行扩张，若残 余狭窄30%为技术成功；（5）主要不良事件：

9、靶血管急性血栓形成、截 肢、死亡。五、统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以X- ±s表示；计数资料以频数（百分数）表示，组间比较采用X2检验或Fisher 确切概率法。通过Kaplan-Meier生存曲线计算术后累积通畅率、免于临 床驱动的靶病变再次干预率及累积总体生存率，采用Log-rank法进行比 较。通过Cox比例风险模型进行单因素及多因素分析，筛选影响股胴动脉 长段病变通畅率的相关因素。以P0.05为差异有统计学意义。结果一、手术方式及效果本组DCB治疗股胭动脉长段病变的技术成功率为98.2% 112/114）; 术中采用逆行穿刺开通病

10、变16处（11.6% ）联合减容治疗59处42.8% ）, 其中11处行血栓清除,48处行斑块旋切；DCB扩张后出现非限流性夹层 76处:55.1 % ），出现限流性夹层或弹性回缩植入补救支架27虫19.6% ）。术后平均随访18个月（范围：354个月）。Kaplan-Meier曲 线显示本组患者DCB治疗后12、24和36个月累积初始通畅率分别为 87.5%、75.2%和55.1% （图1 ）;免于临床驱动的靶病变再次干预率分别为92.4%、81.8%和68.7% （图2）;累积总体生存率分别为96.2%、94.0%和 80.2% （图 3 ） o0075061218243036随访时间（月

11、）囹7股圜动脉怅段博变惠者药物涂层球蹇扩张术后的初始通行率曲线T"截尾值100755025061218243036随访时间（月）囹2股翳动脉长段炳登恚者药物涂分泳9!扩张术后的免于临床驱动的轮成变冉次干预次性践1001 MAI7550+截尾值25121824随访时间（月）3036图3股意动豚长段携变患者行药物涂隈球流扩张术后的累积总体生存线随访期间2例患者发生急性血栓形成（经急诊取栓后恢复下肢血运）, 3例患者截肢（2例大腿截肢,1例小腿截肢），16例患者死亡（心肌梗 死4例，心力衰竭3例，肺部感染3例,糖尿病足相关感染2例,恶性肿 瘤2例，脑血管意外1例，结肠穿孔1例）。二、影响股

12、胭动脉长段病变患者DCB术后通畅率的相关因素单因素分析结果显示，慢性肢体威胁性缺血（chroniclimb-threatening ischemia , CLTI）是影响DCB治疗股胭动脉长段病变通畅率的相关因素（HR=2.829,95%CI : 1.696-4.717 , P<0.01 ）（表1 ）。将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。多因素分析结果显示,CLTI（ HR=2.629,95%CI : 1.519-4.547 , P<0.01 ）、合并高脂血症（HR=2.228,95%CI : 1.0044.948 , P=0.026 ）是影响 DCB 治疗股胴动

13、脉长段病变通畅率的独立预后因素（表2 ）。表1药物涂层球治疗股弓动脉长段病变影响因表的单因煮分析因gSEMddi侦Pffi性即玛:女）-0 5850,3373,007076704M-I 26H0301年册。70多:。0罗）0J030.3591.965I.4H1).851-23480.181睇牙榆臣：否）o_k»5(13X50.6261.465O.MIO-2.WM0.207高甜血庄（也否）10560.60630332.166n 979 4 7920056慢件任£腿体缺金屋：斤）1 17301739 8712 82M1 6<»5U7I7<001标独辛病歹成

14、：们0278OJ72035913110.754-23410.360用肘病变（是:否）-0.1 K3(USI<J.IM1.162D.6g*0.5750601)Q, 3472W0 598a 35»-l DOI0.050中重度代化W：符）0.12503370.1S81320U.7W-2.I790.27M(1373(>J(B3"31 56X"任度25心5）03200.387O.6K51.2450.761'2.0370.W3表2药物涂层球襄治疗股魂动脉长段病变影响因煮的多因表分析月俯5£血3仇HKUI所口rift高明血m居再,1.2251.州）

15、2.22M1 004 -4.94X0026慢性跋体款（地：否）1.2240.4(169.1022 6291 519-4.547<1»01个（把:古）-07220 3822.5830.9510 504-1 79?0.0580.817(IJ55S30I1.6030.957-2.6870.071三、CLTI及非CLTI患者术后通畅率的比较根据上述结论我们将患者分为CLTI组及非CLTI组，非CLTI组患者 行DCB治疗后12、24和36个月的累积初始通畅率分别为89.7%、82.9% 和 60.8% ,优于 CLTI 组患者的 73.1%、46.9%和 35.2% （ P0.01 ）

16、（图 4）。100755025CLTI组+非CLTI组CLTI组-截尾值+ 非CLTI组-截尾值061218243036随访时间(月)图4慢性产重肢体哉血(CLTI)患者初非CLTI4者药物涂层球筑扩张术后的展积初始通率葭线讨论DCB治疗股胴动脉复杂病变特别是长段病变的相关临床研究结果较 少。一篇国外的回顾性研究发现,DCB治疗股胴动脉长段闭塞病变的1 年和2年初始通畅率分别为79.2%和70.4% 11,12,该研究纳入的平 均病变长度为(251 ±71 ) mm ,但有30%以上为支架内再狭窄。另一篇 多中心回顾性研究结果显示，DCB治疗长段病变(240±102 )mm

17、的 1轲口 2年初始通畅率分别为79.2%和53.7% 13,并提出影响通畅 率的危险因素为男性、严重钙化、合并糖尿病、肥胖等。本研究纳入的病 变长度为(280.9±78.7 ) mm ,其中闭塞病变占84.1% ,中重度钙化病变 占60.9% , DCB治疗后的12、24和36个月初始通畅率分别为87.5%、 75.2%和55.1%，结果较为满意。随着腔内技术及器械的不断更新，本组 部分病例联合进行了减容处理，有研究结果表明，DCB联合腔内斑块旋切 可改善股胴动脉病变的通畅率14,而维持长期通畅率仍是DCB治疗 需解决的问题。充分的管腔准备是DCB治疗股胴动脉病变成功的关键，DCB

18、扩张后 出现的限流性夹层影响血流通畅，可导致早期再狭窄,及时植入补救支架 可以解决这一问题。股胭动脉病变越长，越易出现扩张后的夹层。本研究 中夹层的发生率为74.6% （ 103/138 ,限流性夹层27处，非限流性夹层 76处）与AcoArt I研究中的79.7%相近，高于THUNDER研究的30% 和PACIFIER研究的47.4%O 一项采用倾向性评分匹配的回顾性研究结果 显示，DCB与金属支架具有相似的远期通畅率,而补救支架的植入可以提 高DCB扩张后严重夹层病变的通畅率15,16 。药物涂层球囊结合补救 支架治疗的再狭窄率为23.9% ,与单纯药物涂层支架效果相当，其优势是 减少支架的植入17e本组患者补救支架植入率为19.6% ,我们在早期 的手术中对夹层评估不充分，植入补救支架较为积极，后期手术