第十章补充医疗保险之商业医疗保险

1、 小李最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了10000元，其中有8000元医疗费属于社会医疗保险报销范围，2000元医疗费属于自费部分。社会医疗保险为他报销了6400元，由于他购买了保额为10000元的某保险公司的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在该保险公司理赔时，他意外地发现，如果他购买该公司的另一款产品住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以获得更高的赔偿。 我们为小李算一笔账： 他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保险责任：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期

2、间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自己支付，这样，这款产品的报销基数是社会基本医疗保险未报销部分，即8000-6400=1600元，报销160080%=1280元，小李最后总报销额度为7680元，自费2320元。如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额的限额内分档（1000-5000元报销60%，5000-8000元报销70%）按治疗费用（1-被保险人自付比例）给付。这样赔偿基数是8000元，除100

3、0元免赔额，适用两档赔偿比例：400060%=2400元，300070%=2100元，加上医保报销6400元，理论上，小李可获得10900元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，2000元医药费需要自付，最后小李获得赔偿金达8000元，比上款多320元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医疗（费用型）个人医疗保险”还要便宜，同样购买10000元的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”需付450元，而“住院医疗保险特约”只需200元。 通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社会医疗保险与商业

4、医疗保险的赔偿责任进行完美对接。一、一、商业商业医疗医疗保险保险的的基本概念基本概念与与作用作用n商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对象，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的医疗事故因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任的一种合同行为。n“商业医疗保险”VS“商业健康保险”？n对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有益补充；n商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。 。商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险 personal insurance人寿保险 life insurance健康保险 Health insuran

5、ce意外伤害保险accident insurance保险公司业务分类医疗保险（一）财产损失保险狭义的财产保险通常指各种狭义的财产保险通常指各种财产损失保险财产损失保险；广义的财产保险包括各种广义的财产保险包括各种财产损失保险、责任保险、信用财产损失保险、责任保险、信用保险保险在内的一切在内的一切非人身保险非人身保险业务。业务。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。主要包括的业务种类：主要包括的业务种类：企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。保险、工程

6、保险、特殊风险保险和农业保险等种类。 财产保险财产损失保险（二）责任保险 （ Liability Insurance Liability Insurance ）责任保险：责任保险： 以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。1 1血站采供血责任保险血站采供血责任保险2 2医疗责任保险医疗责任保险 3 3美容师职业责任保险美容师职业责任保险 4 4雇主责任保险雇主责任保险 5 5旅行社责任保险旅行社责任保险 6 6风景名胜区责任保险风景名胜区责任保险 7 7校校( (园园) )方责任保险方责任保险 8 8产品责任保险（国内）产品责任保险（国内

7、） 9 9游泳池、馆公众责任保险游泳池、馆公众责任保险 1010电梯责任保险电梯责任保险 （三）信用保险（Credit Insurance） 信用保险：信用保险：权利人要求保险人担保对方权利人要求保险人担保对方( (被保证人被保证人) )信信用的保险，权利人也即被保险人。用的保险，权利人也即被保险人。 保证保险保证保险保证保险Guarantee InsuranceGuarantee Insurance ：保险标的是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定履保险标的是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定履行义务，使权利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务（给行义务，使权

8、利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务（给付保险赔偿金）责任。付保险赔偿金）责任。狭义的保证保险狭义的保证保险：被保证人根据权利人的要求，要求被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己保险人承担自己( (被保险人被保险人) )信用的保险。信用的保险。个人消费贷款保个人消费贷款保证保险证保险 产品质量保证保产品质量保证保险险 住宅质量保证保住宅质量保证保险险 出口信用保险出口信用保险(四）人身保险personal insurancepersonal insurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险

9、人按规定给付保险金的一种保险业务，生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。是期限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。 人寿保险人寿保险life insurance人身意外伤害保险人身意外伤害保险accident insurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险到伤害时的

10、医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。健康保险健康保险health insurance知识链接：知识链接： （一）（一） 国内商业医疗保险的种类：国内商业医疗保险的种类： 1.普通医疗保险普通医疗保险（团体方式承保，或者个人寿险的附加险）（团体方式承保，或者个人寿险的附加险） 2.意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险（意外伤害的附加险）（意外伤害的附加险） 3.住院医疗保险住院医疗保险（费用给付或定额给付）（费用给付或定额给付） 4.手术医疗保险手术医疗保险 5.特种疾病保险特种疾病保险（二）商业补充医疗保险存在的问题及原因（二）商业补充医疗保险存在的问题及原因目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。主要由两种现象导致： 一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查 ； 二是道德风险，即病人和医院联合起来欺骗保险公司。 （三）商业补充医疗保险的发展方向（三）商业补充医疗保险的发展方向1. 开拓基本医疗保险覆盖程度较低人群的市场；2. 开拓原有社会保障比较充分人群和某些长期疾病人群德市场，通过多种形式如费用型或补贴型保险来补充； 3. 开拓疾病收入损失方面的市场；4. 开拓长期护理保险的市场；5. 进行现有严重疾病保险的发展和