高血压最新治疗策略和指南

1、广东省人民医院广东省人民医院广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所1. JNC 6自自1997年发表以来，已有年发表以来，已有30多项高血压治多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。疗的大型临床试验公布了结果。2. JNC 7 于于2003年年5月公布。月公布。3. ESH与与ESC欧洲指南于欧洲指南于2003年年6月月1日公布。日公布。4. 2004年中国高血压防治指南于年中国高血压防治指南于2004年年10月颁布实月颁布实用本。用本。 分类分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压JNC 7 正常正常 120 及及 160 或或 100 最佳最佳 120 及及 180 或或 110 单纯收缩期高血

2、压单纯收缩期高血压 140 及及 90 分类分类 收缩压收缩压 舒张压舒张压 正常血压正常血压 120 及及 180 或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 及及 30 kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱*糖尿病*微量白蛋白尿或测定GFR （60mL/min）早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）* 代谢综合征心脏心脏 左室肥厚左室肥厚 心绞痛或陈旧心肌梗死心绞痛或陈旧心肌梗死 有冠脉重建史有冠脉重建史 心力衰竭心力衰竭脑脑 脑卒中或短暂性脑缺血发作脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病周围动脉疾病周围动脉疾病视网膜病变视网膜病变其他危险因其他危险因素和疾病素和

3、疾病正常血压正常血压正常血压高值正常血压高值I I级级 高血高血压压IIII级级 高血高血压压IIIIII级级 高血高血压压0 0 危险因素危险因素1 12 2 危险危险因素因素 3 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害关联临床状关联临床状况况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加 血压（血压（mmHg） 其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级SBP140-159或或 DBP 90-99 2级级SBP 160-179或或 DBP 100-109 3级级S

4、BP180或或 DBP110 无其他危险因素无其他危险因素 1-2个危险因素个危险因素 3个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病 并存临床情况并存临床情况 低危低危中危中危高危高危 很高危很高危 中危中危中危中危高危高危 很高危很高危 高危高危很高危很高危很高危很高危 很高危很高危 高血压治疗的目的高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH &中国中国2004最大程度地降低最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压降低血压 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖

5、尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理 ( (靶器官）靶器官） 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 对对有糖尿病或肾脏的患者有糖尿病或肾脏的患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 对老年人对老年人SBP 150mmHg（中国中国2004）血压控制目标值血压控制目标值JNC7&ESC/ESH &中国中国20041 1 JNC7JNC7血压没有达标 (140/90 mmHg， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗初始药物治疗应用于强适应症的药物应用于强适应症

6、的药物必要时可以使用其它降压药( 利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB)有强适应症有强适应症生活方式改变生活方式改变2期高血压期高血压（收缩压160mmHg或舒张压100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用1期高血压期高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应症没有强适应症血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关药物导致或药物相关慢

7、性肾脏疾病慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾血管疾病肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主动脉缩窄主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病SBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 密切监测密切监测 无需干预无需干预极极高危高危高危高

8、危中危中危低危低危2.2 2.2 欧洲高血压指南欧洲高血压指南20032003（血压水平为血压水平为I-III-II级级高血压）高血压）SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极极高危高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140 mmHg是比是比DBP更重要更重要的的CVD危险因素危险因素 l抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和

9、抗高血压治疗能降低老年收缩舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率l对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整和缓，谨慎调整l注意预防体位性低血压注意预防体位性低血压l多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压达到降压目标（收缩压140mmHg）l荟萃分析表明荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低lSHEP研究事后

10、（研究事后（post hoc）分析：对分析：对ISH的高危患者，舒张的高危患者，舒张压降低至压降低至70mmHg，特别是特别是60mmHg者的预后更差者的预后更差l欧美国家一般以欧美国家一般以65岁为老年的界限。中国的老年界限为岁为老年的界限。中国的老年界限为60岁。岁。l老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。l注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。l老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。多药合用。l大量随机化临床试

11、验均已明确，各年龄段（大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。否同样得益，尚有待研究。l对老年人对老年人SBP 150mmHg 。l要求将血压降至要求将血压降至130/80 mm Hg以下，因此常须以下，因此常须联合用药。联合用药。l噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；钙拮抗剂均对减少心血管事件

12、有益；ACEI对对1型糖尿病、型糖尿病、ARB对防止对防止2型糖尿病肾损害有益。型糖尿病肾损害有益。l高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物通常是是受体阻滞剂；也可选择长效受体阻滞剂；也可选择长效CCBS。l急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛或心肌死）急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛或心肌死）的患者首选的患者首选受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEI，需要时可加需要时可加用其他药物控制血压。用其他药物控制血压。l心急梗死后患者使用心急梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。固酮拮抗剂获益最大。l同时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗同

13、时，提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。 l严格控制血压和胆固醇是高危心衰患者的主要严格控制血压和胆固醇是高危心衰患者的主要预防措施。预防措施。l心室功能不全却无症状的患者，推荐使用心室功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。l有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用推荐使用ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBs以及醛以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。卒中急性期降压治疗卒中急性期降压治疗 将血压控制将血压控制在在160/100 mm Hg 左右，直至病情左右，直至病情 稳定或好转稳定或好转

14、降低卒中复发率降低卒中复发率 联合应用联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂l脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或剂或/ /和和ACEACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率再发率和所有心血管事件发生率l急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISHISH脑卒中指南）脑卒中指南）l有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。能减少卒中的复发。目标血压目标血压 130/80 mmHgARB或或ACEI有利于控制糖尿病和非糖尿病肾有利于控制糖尿病和非糖尿病肾病的进展，在使用过程中，如血肌酐比基线病的进展，在使用过程中，如血肌酐比基线高出高出35%，除非发生高血钾，否则不必停用除非发生高血钾，否则不必停用l糖尿病患者：糖尿病患者：l严格控制血压（严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压小时，则进一步控制血压120/75mmHgl尽量减少尿蛋白至正常范围尽量减少尿蛋白至正常范围l减