骨骼肌肉评估记录方法

1、精品骨骼肌肉评估记录（讨论稿）、评估内容（模版）主观评定感谢下载载主要问题，目标，计划加重因素缓解因素24小时模式:现病史既往史社会因素特殊问题客观检查视诊关节活动（含单次及重复及必要时选择的检查）二、书写要求1. BodyChart(人体图的书写规范)人体图的书写目的在于全貌的了解此阶段(episode)患者的症状。对于症状的描写，需要具备以下5个要素：部位(可在人体图上标记，必要时文字注明)、性质、程度、深浅、间歇/持续(持续是指24小时不间断)。2. 加重和缓解因素目的：通过对影响因素的分析，了解这些因素(主要为物理因素Mechanicalfactors)对症状和功能的影响。并鉴别是否同

2、时受到化学因素(chemicalfactors)的影响。此部分主要包括坐(sitting)、弓腰坐(slouchedsitting)、伸直坐(erectsitting)、站立(standing)、伸直站立(erectstanding)、弓腰站(slouchedstanding)、站起(Rising)、行走(walking)、弯腰(bending)、上楼(goupstairs)、下楼(godownstairs)、下蹲(squating)、关节运动(jointmovement)等。如为四肢关节，则主要包括相应的运动。如上肢应包括：屈、伸、外展、内收、推、投掷等；下肢应包括：屈、伸、外展、内收、上楼

3、、下楼、下蹲、站起（Rising）、跑、跳等。书写的要素包括：某一运动或体位X多长时间X加重或缓解到什么程度。3. 24小时模式（24hourpattern）目的：了解时间周期对于症状和功能的影响。在时间周期中，可因为不同时间的运动状况、身体状态、环境变化等不同而作用于机体。书写要求：症状1:早上晚上夜间4. 现病史与既往史目的：了解疾病发生的过程已经在此过程中，某些因素对疾病转归变化的影响。通常需要了解以下的信息：疼痛最初发生的时间、原因、部位；既往发作的次数（0、15、610、10）;本次发作的时间、原因、部位。既往的治疗即结果。现在并存的疾病和治疗情况。曾经的基本、损伤和治疗情况。5.

4、特殊问题目的：在于筛查患者的健康情况。经常问及的问题包括：基本健康状况(Generalhealth)：好、一般、差；大小便功能：正常、异常；步态：正常、异常；是否有影像学资料，结果近期手术、损伤夜间疼痛(nightpain)原因不明体重骤减(unexplainedweightloss)6. 视诊姿势(posture)：坐姿(good，fair，poor)、站姿、脊柱曲度、侧方移位lateralshift姿势矫正：好转/加重/没有作用(better，worse，noeffect)其他神经损伤：运动缺失(MotorDeficit)、感觉缺失(SensoryDeficit)、反射(Reflexes)

5、、脑膜刺激征(duralsigns)7. 关节活动(ROM)orMovementLoss。包括标准运动和需要时的运动检查(standardmovementandwhenapplicabletests)记录时，关节运动角度末端感觉或过程感觉(如痛弧)例如：shoulderF：,P=3/10表示肩关节屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10疼痛；再如：lumbarF(instanding)：touchankle,P1=3/10,P2=4/10表示前屈可触及踝关节，会诱发疼痛点1的3/10疼痛，疼痛点2的4/10疼痛。需要时的运动，常常是标准运动不能很好引出反应或进行判断时需要进行的检查。例如腰检查的

6、象限检查(quadranttests)、复合运动(compoundedmovement)、末端持续、重复、末端加压。在Mckenzie技术中，重复运动是一种重要的检查方式。8. 肌肉检查主要包括肌肉的力量、张力、长度和外观。9. 神经检查主要包括肌力、张力、神经张力、感觉、反射、运动控制与协调等。10. 其他筛查与特殊检查screentestsandspecialtests为了鉴别或者筛查进行。同关节、肌肉和神经的检查。亦可包括一些内外科的检查。11. 触诊Palpation部位患者反应治疗师触及的感觉。记录说明:记录原则力求简洁明了。1 .适当使用英文缩写：min：分钟，h：小时。2 .表示

7、加剧，表示缓解，表示导致,表示正常。例：坐30min-腰部疼痛，后伸腰部疼痛。3 .关节活动度记录需注明角度和（末端）感觉。例：肩关节前屈：,P=3/10表示屈曲关节活动度正常，但是会诱发3/10疼痛；,2/3F,P=8/10表示屈曲关节活动度为正常的2/3，并诱发8/10的疼痛；2/3F,表示屈曲关节活动为正常的2/3，但无疼痛；,表示关节活动度正常，无疼痛诱发；腰部前屈：,P=3/10表示腰椎关节活动度正常，但是会诱发3/10疼痛。,P1=3/10,P2=4/10表示腰椎关节活动度正常，但是会诱发疼痛点1的3/10疼痛，疼痛点2的4/10疼痛。中指指尖距髌骨上缘2cm,P1=3/10表示患

8、者可前屈至中指指尖距髌骨上缘2cm，此动作会诱发痛点1的3/10的疼痛。4 .肌力的记录，需注明肌力和（或）感觉,表示肌力正常，病人无异常感觉；，P=3/10，表示肌力正常，病人有3/10疼痛;4/5,表示肌力为4级，病人无异常感觉；4/5,P=3/10表示肌力为4级，病人有3/10痛疼。5 表格所有内容不要求在首次评估时全部完成，根据患者临床特点有针对性的完成。12 .主要问题mainproblem在本系统规范中，主要问题不同于主诉(chiefcomplaint)。主要问题(mainproblems)主要体现治疗师层面的问题。例如：肩关节后前向僵硬；足侧滑动僵硬；或者腰后向的derangem

9、ent(posteriorderangement)；或者静态站立平衡降低；或者股四头肌内侧头肌力降低、启动延迟等。13 .治疗目标目标的书写需要分为几个层次：整体层面、具体层面。目标需要与主要问题对应。比如主要问题为腰腿痛，L4右侧脊旁PA僵硬。那么治疗目标应为缓解腰腿痛，改善僵硬。当主要问题为“XX?”时，可以增加：“明确XX”。14 .治疗计划治疗计划应根据目标的几个层次来进行书写。比如：患者的问题为“腰腿痛，L4右侧脊旁PA僵硬”，则治疗计划可以书写为：L4右侧脊旁PA松动*?do15 .治疗日程记录时间物理治疗记录PhysiotherapistNotesPTDate记录要求：按照SOA

10、P的框架进行书写。书写要求简明扼要。基于前面的完整记录，“S”常常只需要写主诉的症状或问题。“O”只需要书写体格检查中的重要阳性和阴性体征及变化。常见英文缩写C/TCervico-thoracicDFdorsiflexionEVEversionFISFlexinstandingEISExtensioninstandingFILFlexinlyingEILExtensioninlyingSGISSideglideinstandingGHGlenohumeralHAbHipabductionHadHipadductionHEHipextensionHFHipflexionIMTIntermetatarsalINInversionKEKneeextensionKFKneeflexionLatflexlateralflexionLRLateralrotationLSlongsittingNFNeckflexionPFPlantarflexionPKBPronekneebendPNFPassiveneckflexionRadRadialRepRepeatedSKBSlumpkneebendslisliderSLRStraightlegraiseSLSSlumplongsitSLY