合并糖耐量受损患者优选降压方案

1、I级高血压合并糖代谢异常患者级高血压合并糖代谢异常患者storylineMedical needs: 高压患者需要有效平稳控制血压，以减少事件发生对于合并糖代谢异常的高血压患者早期干预糖代谢异常等危险因素，降低心血管事件风险缬沙坦24小时平稳降压：降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压平滑指数高于奥美沙坦、替米沙坦和氯沙坦，更平稳降压缬沙坦早期干预糖代谢异常，降低心血管事件风险预防IGT患者进展为新发糖尿病风险14%较氨氯地平显著降低新发糖尿病风险32%较厄贝沙坦降低糖尿病患者大血管并发症入院风险14%缬沙坦 24小时平稳降压，早期干预糖代谢异常危险因素，降低心血管事件风险，请您为下一

2、个新诊断的高血压合并糖代谢异常的患者处方缬沙坦代文代文：平稳降压：平稳降压 全程保护全程保护高血压合并糖耐量受损患者的优选降压方案高血压合并糖耐量受损患者的优选降压方案超过超过50%高血压患者合并糖尿病或糖尿病前期高血压患者合并糖尿病或糖尿病前期刘军,等.中华心血管病杂志. 2013; 41（12）：1050-1054CONSIDER研究：纳入全国46家医院的5206例门诊高血压患者进行高血压患者合并多重心血管病危险因素的现状调查。*糖调节受损指空腹血糖6.17.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖7.811.1 mmol/L，也称糖尿病前期*51.2%高血压合并危险因素比例(%)*CMC

3、S：高血压合并糖代谢异常使：高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加近危险增加近3倍倍中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.CVD：心血管疾病；None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗；GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl；Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl43210危险比BP+TGGLU+Waist GLU+HDLBP+WaistGLU+T

4、GNoneBP+GLU1.01.851.992.152.823.443.83P值 0.073 0.10 0.009 0.001 0.001 0.001 我国糖尿病前期人群庞大，且患病风险与血压升高相关我国糖尿病前期人群庞大，且患病风险与血压升高相关Xu Y, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.2010中国非传染性疾病监测小组横断面调查，纳入98658例中国成年人，调查糖尿病患病率及血糖控制情况。注：既往无糖尿病的患者，若FPG 100-125 mg/dl，或2h血糖 140-199mg/dl，或HbA1c 5.7%-6.4%，则为糖尿病前期我国糖尿病前期患病率高

5、达50.1%危险因素危险因素OR（95%CI）P值值男性1.23 (1.16-1.29)0.001年龄每增加10岁1.26 (1.24-1.28)0.001父母糖尿病史1.11 (1.02-1.21)0.01超重1.19（1.12-1.25） 0.001肥胖1.52 (1.37-1.70)0.001向心性肥胖1.17 (1.11-1.24)0.001收缩压每增加收缩压每增加22mmHg1.17（1.14-1.20） 0.001TC每增加43mg/dL1.61 (1.46-1.76)0.001收缩压每增加22mmHg，糖尿病前期风险增加17%代谢异常人群：胰岛素抵抗是高血压的发病土壤，代谢异常人

6、群：胰岛素抵抗是高血压的发病土壤，RAS激活激活/交感神经系统活性增加发挥重要作用交感神经系统活性增加发挥重要作用糖代谢异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)血管反应性异常交感神经系统活性增加高血压高血压Liu ZQ. Current Diabetes Reports 2007, 7:3442Rocchini AP. J Nutr. 1995 Jun;125(6 Suppl):1718S-1724S.RAS过度激活过度激活钠潴留IR上调RAS，同时，RAS在IR、内皮功能障碍和动脉粥样硬化的病理生理中发挥重要作用IR和RAS激活彼此加剧，并通过减少一氧化氮的有效性和增加内皮素产生，共同促进血管收缩胰

7、岛素抵抗导致糖代谢异常和心血管疾病胰岛素抵抗导致糖代谢异常和心血管疾病与与RAS激活密切相关激活密切相关胰岛素抵抗内皮功能障碍代谢综合征和糖尿病前期粥样硬化性心血管疾病和相关并发症2型糖尿病RAS激活心血管风险逐渐增加胰岛素抵抗逐渐增加Reddy KJ,et al. Journal of Cardiovascular Medicine.2010;11:633-647缬沙坦平稳降压，改善糖代谢，保护心脏缬沙坦平稳降压，改善糖代谢，保护心脏权威指南推荐：权威指南推荐：ARB是高血压合并糖代谢异常患者首选降压药物之一是高血压合并糖代谢异常患者首选降压药物之一指南指南推荐推荐2014 ADA指南糖尿病

8、合并高血压患者降压方案应包括ACEI 或ARB，若其中某一类不耐受，应换用另一类2014 日本高血压指南ARB、ACEI适应症包括糖尿病/代谢综合征2013 ESC/ESH高血压指南ARB、ACEI是糖尿病/代谢综合征的优选降压药物之一2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病高血压患者优选ARB、ACEI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下2010 中国高血压指南ARB、ACEI适应症包括糖尿病、蛋白尿/微量白蛋白尿Diabetes CareVolume 37, Supplement 1, January 2014SHIMAMOTO K, et al. Hyper

9、tens Res 2014; 37: 253392.Mancia G,et al. European Heart Journal .2013; 34, 2159-2219Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743缬沙坦缬沙坦是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压药物是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压药物缬沙坦是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案平稳降压改善糖代谢，预防新发糖尿病+心脏保护+RAS抑制剂的杰出代表抑制剂的杰出代表缬沙坦，缬沙坦，高高

10、选择性阻断选择性阻断AT1受体，强效抑制受体，强效抑制RAS1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.2. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管紧张素血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT1受体受体AT2受体受体血管收缩血管收缩血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水钠潴留水钠潴留交感神经激活交感神经激活血管扩张血管扩张参与细胞生长、参与细胞生长、修复与正常死亡修复与正常死亡A

11、RB对对AT1/AT2受体的选择性受体的选择性平稳降压以缬沙坦为基础的治疗以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的较以氨氯地平为基础的更平稳控制更平稳控制24小时血压小时血压缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳、长效控制础的更平稳、长效控制2424小时血压小时血压1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.多中心、双盲、

12、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周。上图为治疗4周后结果。随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其是获得治疗反应的人更明显平稳降压缬沙坦缬沙坦T/P比

13、值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平稳降压*P140/90mmHg的患

14、者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和/或25mg降压治疗。胰岛素第1时相分泌胰岛素第2时相分泌改善糖代谢胰岛素第二时相分泌 (nmol*min/L)胰岛素第一时相分泌 (nmol*min/L)缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦缬沙坦有效改善高血压患者的胰岛素抵抗有效改善高血压患者的胰岛素抵抗05101520259.819.68.7空腹胰岛素水平 (lU/mL) HOMA-IR2.21.94.40510152025正常血压 (n = 20)缬沙坦治疗前 (n = 20)缬沙坦治疗后 (n = 20)Top C et al. J Int M

15、ed Res. 2002;30:15-20. 20例非肥胖原发性高血压患者和20例血压正常者均接受缬沙坦80mg/天治疗3个月。排除其他原因导致的胰岛素抵抗和高血脂症者，所有患者未接受其他药物治疗和饮食限制P 0.001 vs 应用缬沙坦治疗前. HOMA-IR = 稳态模型评估的胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系改善糖代谢缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦缬沙坦改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗优于非洛地平改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗优于非洛地平*p0.01，*p0.05 vs. 安慰剂；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系

16、Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.91例肥胖轻至中度原发性高血压患者（90mmHg舒张压110mmHg），经过2周安慰剂导入期后随机接受缬沙坦80mg或非洛地平5mg治疗16周，4周后据血压情况加量至缬沙坦160mg、非洛地平10mg，未进行饮食限制，排除糖尿病、肝肾疾病、心绞痛、心肌梗死、6个月内卒中等患者体重指数HOMA-IR(胰岛素抵抗指数)较基线变化率(%)改善糖代谢缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压NAVIGATOR:缬沙坦缬沙坦较安慰剂较安慰剂显著降低显著降低空腹血糖及糖负荷后空腹血糖及糖负荷后2小时血糖小时血糖0123

17、4560123456缬沙坦组(n=4631)安慰剂组(n=4675)缬沙坦组(n=4631)安慰剂组(n=4675)空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间 P 0.01组间 P 0.0016.46.36.26.16.00随访（年）随访（年）空腹血糖糖负荷后2小时血糖9.89.49.08.68.20The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或

18、ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。改善糖代谢NAVIGATOR：缬沙坦缬沙坦是唯一被证实是唯一被证实可预防可预防IGT患者进展为糖尿病的降压药物患者进展为糖尿病的降压药物01234565040302010 0缬沙坦(n=4631)(6个月时91.1%为160mg)安慰剂(n=4675)糖尿病发生率（%）随访（年）新发糖尿病风险显著降低 P 0.001The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT

19、合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预改善糖代谢缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦缬沙坦较氨氯地平降低高血压患者新发糖尿病风险较氨氯地平降低高血压患者新发糖尿病风险23%13.1%缬沙坦(n=7649)16.4%氨氯地平(n=7596)024681012141618糖尿病发生率 (%)23% p0.0001前瞻性、多国、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，15245例合并心脏事件高危因素的高血压患者，随机分为缬沙坦组或氨氯地平组，平均随访4.2年。既往接受降压治疗的患者均需停

20、止以前药物。排除心衰接受ACEI治疗；冠心病和高血压接受受体阻滞剂治疗；糖尿病；接受降糖治疗；血糖异常患者。新发糖尿病风险降低Julius et al. Lancet 2004;363 2022-2031改善糖代谢缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入54,186例年龄例年龄66岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者在在2001.4.12011.3.31期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生心梗、

21、心衰和卒中的风险心梗、心衰和卒中的风险主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点14%因复合终点入院风险与厄贝沙坦相比显著降低因复合终点入院风险与厄贝沙坦相比显著降低14%HR 0.86, 95% CI (0.770.96)15%因心梗入院风险与厄因心梗入院风险与厄贝沙坦相比降低贝沙坦相比降低15%HR 0.85, 95% CI (0.701.04)10%因卒中入院风险与厄因卒中入院风险与厄贝沙坦相比降低贝沙坦相比降低10%HR 0.90, 95% CI (0.741.09)13%因心衰入院风险与因心衰入院风险与厄贝沙坦相比降低厄贝沙坦相比降低13%H

22、R 0.87, 95% CI (0.751.00) Antoniou T, et al. CMAJ. 2013 Jul 8.缬沙坦较厄贝沙坦降低糖尿病患者缬沙坦较厄贝沙坦降低糖尿病患者大血管并发症入院风险大血管并发症入院风险14%保护心脏缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压总结总结高血压合并糖尿病/糖尿病前期比例高，胰岛素抵抗是共同发病土壤，RAS与胰岛素抵抗可形成恶性循环，相互促进，严重影响患者预后权威指南推荐RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压药缬沙坦平稳降压，改善糖代谢，保护心脏 24小时平稳降压优于氨氯地平、奥美沙坦、替米沙坦、氯沙坦 改善糖代谢及胰岛素抵抗，从而降低新发糖尿病风险 降低心血管事件优于厄贝沙坦，保护心脏谢谢！针对高血压针对高血压合并糖尿病前期合并糖尿病前期患者的异议处理患者的异议处理1. CCB对糖代谢无不良影响，同样适合此类患者2. 其他ARB也可以抑制RAS，有效平稳控制24小时动态血压3. 其他ARB也可预防新发糖尿病针对络活喜针对络活喜强效降压强效降压异议处理（异议处理（1）CCB对糖代谢无不良影响，同样适合此类患者仅供内部使用我们需要给医生强化的核心信息我们需要给医生强化的核心信息1. 高血压合并糖尿病前期比例高，两者合并增加心血管疾