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文档简介

1、师生员工健康卡(台账)泥田师生员工健康卡本人姓名性别出生年月联系方式现工作或就读学校（班级）家庭住址本人相关情况健康状况假期是否离开吉水县是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员假期是否曾前往湖北、重庆、河南、山东、江苏、浙江、湖南、广东等疫情防控重点地区是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员是¨ 否¨ 是¨ 否¨是¨ 否¨是¨ 否¨是¨ 否¨假期去向（假期离开过吉水的人员填写） 省 市离开时间返回时间本人返校前14天健康状况（注明日期、每天所

2、在地；如选“否”则需说明情况）是¨ 否¨ 月 日江西省吉安市是¨ 否¨是¨ 否¨是¨ 否¨ 是¨ 否¨是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 是¨ 否¨是¨ 否¨是¨ 否¨是¨ 否¨ 是¨ 否¨是¨ 否¨ 是¨ 否¨ 本人或共同生活人员需要说明的其它情况：共同生活人员关 系共同生活人员相关情况是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正

3、在接受集中医学观察人员假期是否曾前往湖北、重庆、广东、湖南等疫情防控重点地区是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员最近14天以来健康状况（如选“否”，请写明情况）是£： 否£是£： 否£是£： 否£ 是£否£： 是£： 否£是£： 否£ 是£： 否£是£否£： 是£： 否£是£： 否£是£： 否£是£否£： 是£： 否&

4、#163;是£： 否£是£： 否£是£否£： 是£： 否£是£： 否£是£： 否£是£否£： 是£： 否£是£： 否£是£： 否£是£否£： 是£： 否£是£： 否£是£： 否£是£否£： 本人或监护人真实性承诺（签名、手印）根据中华人民共和国传染病防治法等法律法规规定，本人郑重承诺：以上所填写内容均真实，如有虚假，本人愿意承担相关法律责任。 承诺人： 年 月 日备注

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