医保资料课件

1、医保资料沈鼓集团职工基本医疗保险与生育沈鼓集团职工基本医疗保险与生育保险政策保险政策(zhngc)(zhngc)解读解读集团集团(jtun)人力资源部人力资源部第一页，共六十页。医保资料一、关于基本一、关于基本(jbn)(jbn)医疗保险种类及缴费比医疗保险种类及缴费比例例第二页，共六十页。医保资料1 1、目前我市医疗保险、目前我市医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)种类有哪些？种类有哪些？ 城镇职工基本医疗保险、城镇灵活城镇职工基本医疗保险、城镇灵活(ln(ln hu) hu)就业人员基本医疗保险、城镇居就业人员基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险

2、。民医疗保险、新型农村合作医疗保险。2 2、城镇职工基本医疗保险缴费基数和缴费比例是多少？、城镇职工基本医疗保险缴费基数和缴费比例是多少？ 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的年工资总额的8.6%8.6%（含生育保险（含生育保险66）、在职职工按本人上年月平均工资收入）、在职职工按本人上年月平均工资收入的的2%2%比例缴纳基本医疗保险。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人比例缴纳基本医疗保险。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴单位从其工资中代扣代缴。第三页，共六十

3、页。医保资料3 3、职工基本医疗保险、职工基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)缴费年限如何规定？缴费年限如何规定？ 参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为2525年，且在我市实际缴费年，且在我市实际缴费年限不低于年限不低于5 5年。年。20022002年年1212月月3131日前符合国家规定的连续工龄视同为缴费日前符合国家规定的连续工龄视同为缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上

4、年度疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度市职工平均工资为基数，按照市职工平均工资为基数，按照8%8%比例一次性缴足所需保费待遇；也可以继续按比例一次性缴足所需保费待遇；也可以继续按月缴费，享受月缴费，享受(xingshu)(xingshu)在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受年限和实际缴费年限后，自次月起享受(xingshu)(xingshu)退休人员医疗保险待遇。退休人员医疗保险待遇。第四页，共六十页。医保资料4 4、基本医疗保险待遇、基本医疗保险待遇(diy)(diy)起

5、止时间？起止时间？ 用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本(jbn)(jbn)医疗保险待遇。医疗保险待遇。第五页，共六十页。医保资料二、关于基本二、关于基本(jbn)(jbn)医疗保险个人医疗保险个人账户账户第六页，共六十页。医保资料1 1、个人账户（医保卡金额）由几部分、个人账户（医保卡金额）由几部分(b fen)(b fen)构成？构成？ 在职职工个人缴纳的基本在职职工个人缴纳的基本(jbn)(jbn)医疗保险费；医疗保险费； 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分； 个人账户中的利息。个人账户中的利

6、息。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。第七页，共六十页。医保资料2 2、职工基本医疗保险、职工基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)个人账户划账比例是多少？个人账户划账比例是多少？人员人员类别类别单位划转基数单位划转基数年龄年龄单位划转单位划转比例比例个人缴费个人缴费 比例比例进账比进账比例合计例合计在职在职职工职工本人上年月平均工资本人上年月平均工资45周岁周岁0.8%2%2.8%45周岁周岁1.52%3.5%退休退休职工职工本 人 月 实 际 退 休 费本 人 月 实 际 退 休 费（退

7、休费低于社会平（退休费低于社会平均退休费的，以上年均退休费的，以上年社会平均退休费为划社会平均退休费为划账基数）账基数）50周岁周岁4.604.6%51-60周岁周岁5.205.2%61-70周岁周岁5.805.8%71周岁周岁6.406.4%第八页，共六十页。医保资料3 3、退休职工年退休金增长部分、退休职工年退休金增长部分(b fen)(b fen)的个人账户如何计算？的个人账户如何计算？退休人员实际年龄退休人员实际年龄 划账比例（）划账比例（） 退休金调整部分定额退休金调整部分定额划账（年）划账（年） 50周岁及以下周岁及以下 4.630元元 51周岁周岁 -60周岁周岁 5.240元元

8、 61 周岁周岁-70周岁周岁 5.850元元 71周岁周岁 -75周岁周岁 6.460元元 76 周岁周岁-80周岁周岁 6.470元元 81周岁周岁 -85周岁周岁 6.480元元 86 周岁周岁-90周岁周岁 6.490元元 91周岁及以上周岁及以上 6.4100元元 自自20122012年年1 1月月1 1日起，退休人员日起，退休人员(rnyun)(rnyun)原划账年龄的比例保持不变，原划账年龄的比例保持不变，退休金增量部分按年龄段定额划入个人账户，具体如下：退休金增量部分按年龄段定额划入个人账户，具体如下：第九页，共六十页。医保资料4 4、城镇职工医疗保险、城镇职工医疗保险(y l

9、io bo xin)(y lio bo xin)个人账户划账时间？个人账户划账时间？ 在职人员：在职人员： 在在用人单位和灵活就业在职人员按时足额缴费且缴费信息无误用人单位和灵活就业在职人员按时足额缴费且缴费信息无误的情况的情况(qngkung)(qngkung)下，在职职工个人账户资金于单位缴费后下，在职职工个人账户资金于单位缴费后5 5个工作日内划入，个工作日内划入，灵活就业在职人员个人账户资金于每月月末前划入。灵活就业在职人员个人账户资金于每月月末前划入。 退休退休人员：退休人员个人账户资金于每月月末前划入。人员：退休人员个人账户资金于每月月末前划入。第十页，共六十页。医保资料5 5、个

10、人账户资金的支付个人账户资金的支付(zhf)(zhf)范围有哪些？范围有哪些？ 医疗保险范围内定点药店购药费用、定点医疗机构门诊医疗费用和住院医疗保险范围内定点药店购药费用、定点医疗机构门诊医疗费用和住院(zh (zh yun)yun)、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。 定点医院购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品费用，以及定点医院购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品费用，以及辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录范围内医保类辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录范围内医保类别为丙类的诊疗项目和医疗费用设施费用，

11、如镶牙费、洁牙费、牙齿矫治别为丙类的诊疗项目和医疗费用设施费用，如镶牙费、洁牙费、牙齿矫治费、体检费等以及参保人员的门诊戒烟治疗。费、体检费等以及参保人员的门诊戒烟治疗。 可用于支付疫苗接种费可用于支付疫苗接种费和具有监（检）测治疗疾病作用的（食）药监械字号医疗器械费用。和具有监（检）测治疗疾病作用的（食）药监械字号医疗器械费用。 退休人员用于支付应由个人承担的大额医疗保险费退休人员用于支付应由个人承担的大额医疗保险费。第十一页，共六十页。医保资料6、我市哪些医院我市哪些医院(yyun)可以可以使用个人账户资金支付健康体检费？使用个人账户资金支付健康体检费？ 目前，我市共有目前，我市共有121

12、2家健康体检定点医院。参保人员可在健康体检定点医院家健康体检定点医院。参保人员可在健康体检定点医院使用个人账户资金支付体检费，并可享受使用个人账户资金支付体检费，并可享受(xingshu)(xingshu)八折的价格优惠。体检定点八折的价格优惠。体检定点医院名单如下：医院名单如下：序号序号体检定点医院名单体检定点医院名单序号序号体检定点医院名单体检定点医院名单1沈阳医学院奉天医院沈阳医学院奉天医院2辽宁电力中心医院辽宁电力中心医院3中国人民解放军第四六三医院中国人民解放军第四六三医院4沈阳慈铭医院沈阳慈铭医院5沈阳市和平区中心医院沈阳市和平区中心医院6辽宁省人民医院辽宁省人民医院7沈阳医学院沈

13、洲医院沈阳医学院沈洲医院8沈阳市大众医院沈阳市大众医院9中国人民解放军第中国人民解放军第202医院医院10中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院11沈阳二四二医院沈阳二四二医院12沈阳市红十字会医院沈阳市红十字会医院第十二页，共六十页。医保资料7、个人账户资金个人账户资金(zjn)使用时使用时有哪几个有哪几个误区误区？ 根据政策规定，个人账户资金有节余的按规定利率计息，个人账户根据政策规定，个人账户资金有节余的按规定利率计息，个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承。也就是中的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承。也就是说，个人账户就像自己说，个人

14、账户就像自己(zj)(zj)的银行存款一样，余额累计并按规定计息，的银行存款一样，余额累计并按规定计息，不会过期作废。同时，参保人员发生住院等情况，可用账户余额支付应不会过期作废。同时，参保人员发生住院等情况，可用账户余额支付应由个人负担的起付标准、自负比例部分。由个人负担的起付标准、自负比例部分。 误区一：误区一： 有些参保人员认为医疗保险个人账户资金有使用期限，过期有些参保人员认为医疗保险个人账户资金有使用期限，过期要作废；也有的认为自己年纪轻轻没病没灾，账户余额与其闲着，不如早要作废；也有的认为自己年纪轻轻没病没灾，账户余额与其闲着，不如早点用。点用。第十三页，共六十页。医保资料 个人账

15、户资金是用于支付参保人员定点药店的购药费用和定点医院个人账户资金是用于支付参保人员定点药店的购药费用和定点医院的医疗费用。个别定点药店和定点医院为追求经济利益，诱导参保人员的医疗费用。个别定点药店和定点医院为追求经济利益，诱导参保人员通过通过“以药换药以药换药”、“以药换物以药换物”及及“医保卡换现金医保卡换现金”等方式违规消费等方式违规消费个人账户资金，使医保基金受到侵占，参保人员利益受到损害。为保证个人账户资金，使医保基金受到侵占，参保人员利益受到损害。为保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民医疗保险基金的合理使用，鼓励公民(gngmn)(gngmn)、法人和其他组织积极对、法人和其他组织积

16、极对医保违规行为进行举报，我市建立举报奖励制度。参保人员如发现上述医保违规行为进行举报，我市建立举报奖励制度。参保人员如发现上述行为，应及时拨打监督举报电话：行为，应及时拨打监督举报电话：。 误区二误区二：有些参保人员有些参保人员(rnyun)(rnyun)认为个人账户里的钱是自己的，爱认为个人账户里的钱是自己的，爱怎么花就怎么花。怎么花就怎么花。第十四页，共六十页。医保资料 医疗保险政策规定，统筹基金和个人账户具有不同的使用范围，分别独立核算，医疗保险政策规定，统筹基金和个人账户具有不同的使用范围，分别独立核算，不得相互挪用挤占。参保人员的住院费用不得相互挪用挤占。参保人员的住院费用(fi

17、yong)(fi yong)应由统筹基金支付的，由统筹应由统筹基金支付的，由统筹基金按规定比例支付，剩余部分由个人账户支付或现金支付。如某人住院发生医保基金按规定比例支付，剩余部分由个人账户支付或现金支付。如某人住院发生医保范围内的医疗费用范围内的医疗费用(fi yong)(fi yong)50005000元，统筹基金承担元，统筹基金承担40004000元，应由个人负担的起付元，应由个人负担的起付标准、自负比例部分为标准、自负比例部分为10001000元。个人账户余额元。个人账户余额20002000元，出院结算时个人账户支元，出院结算时个人账户支付付10001000元，个人账户余额应为元，个人

18、账户余额应为10001000元。可见，个人账户积累的资金越多，住元。可见，个人账户积累的资金越多，住院时需要个人现金支付的就越少。院时需要个人现金支付的就越少。 误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先扣掉再使误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先扣掉再使用统筹基金用统筹基金(jjn)(jjn)报销，于是在住院前突击消费，将卡里的余额全部用完。报销，于是在住院前突击消费，将卡里的余额全部用完。第十五页，共六十页。医保资料三、关于三、关于(guny)(guny)大额医疗大额医疗保险保险第十六页，共六十页。医保资料1 1、什么是大额医疗保险？缴费标准是多少？怎样、什么

19、是大额医疗保险？缴费标准是多少？怎样(znyng)(znyng)启用？启用？ 大额医疗费用补助保险（简称大额医疗费用补助保险（简称“大额医保大额医保”）是为减轻参保人员大额）是为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保医疗费用负担，确保(qubo)(qubo)参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助制度。支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助制度。 目前，缴费标准为每人每年目前，缴费标准为每人每年9696元，其中单位与个人各承担元，其中单位与个人各承担4848元。大额医疗元。大额医疗保险费在首次参保和每年保

20、险费在首次参保和每年1 1月份一次性缴纳。从月份一次性缴纳。从20112011年起，退休人员大额保年起，退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，1 1月份个人账户余额不月份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享受正常的医疗保险待遇。足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享受正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额1010万元时，万元时，大额医疗保险在定点医院自动启用，年度最高补助限额为大额医疗保险在定点医院自动启用，年度最高补助限

21、额为3030万元。万元。第十七页，共六十页。医保资料四、关于门诊急诊四、关于门诊急诊(jzhn)(jzhn)及特殊病及特殊病种种第十八页，共六十页。医保资料1 1、城镇职工基本、城镇职工基本(jbn)(jbn)医疗保险门诊、急诊待遇是什么？医疗保险门诊、急诊待遇是什么？ 急诊待遇：门诊急诊待遇：门诊(mnzhn)(mnzhn)急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5 5日日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例支付。统筹基金支付比例50%50%，个人

22、支付，个人支付50%50%。 门诊规定病种待遇：门诊规定病种待遇：特殊病种患者在门诊治疗，个人帐户资金全部用完特殊病种患者在门诊治疗，个人帐户资金全部用完后，基本医疗保险规定范围内的医疗费用，由统筹基金承担后，基本医疗保险规定范围内的医疗费用，由统筹基金承担7070（退休人员统（退休人员统筹基金承担筹基金承担8080），个人承担），个人承担3030（退休人员承担（退休人员承担2020）。）。第十九页，共六十页。医保资料 门诊特殊病种如何办理：患有门诊规定病种疾病门诊特殊病种如何办理：患有门诊规定病种疾病(jbng)(jbng)的参保人员可持本的参保人员可持本人近人近2 2年病历资料、医疗保险卡

23、、年病历资料、医疗保险卡、就医手册就医手册、近期免冠彩照、近期免冠彩照2 2张、身张、身份证原件及复印件份证原件及复印件2 2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发合格后，由市医保局核发基本医疗保险门诊规定病种医疗证基本医疗保险门诊规定病种医疗证。第二十页，共六十页。医保资料 门诊特殊病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压合并症、冠心病门诊特殊病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及（陈旧性心肌梗塞）及PCIPCI（PTCAPTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治）术后一年内

24、的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合征、银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治炎及其引起的代

25、偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。肺源性心脏病（心功能疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。肺源性心脏病（心功能3 3级）、风湿级）、风湿性心脏病（心功能性心脏病（心功能3 3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架(zhji)(zhji)术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素癌（前列腺癌）内分泌治疗。偿期）、脑垂体泌乳素癌（前列腺癌）内分泌治疗。第二十一页，共六十页。医保资料五、关于五、关于(guny)(gu

26、ny)门诊门诊统筹统筹第二十二页，共六十页。医保资料1 1、门诊门诊统筹统筹(tngchu)(tngchu)如何就医？如何就医？ 参保人员须持本人医疗保险卡和就医手册到选定的门诊统筹定参保人员须持本人医疗保险卡和就医手册到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。点医疗机构就医。 在定点医疗机构门诊就医，个人在定点医疗机构门诊就医，个人(grn)(grn)只需以个人只需以个人(grn)(grn)账户或现金形式账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人缴纳统筹基金起付标准及个人(grn)(grn)自付的部分，应由统筹基金支付的费用，由自付的部分，应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非

27、选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。诊统筹待遇。第二十三页，共六十页。医保资料2 2、门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)统筹统筹报销比例是多少？报销比例是多少？ 报销比例：报销比例：一个自然年度内，发生一个自然年度内，发生(fshng)(fshng)的符合基本医疗保险的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为支付范围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为2020元；起付元；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每次标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，

28、门诊统筹基金每次支付比例为在职职工支付比例为在职职工60%60%、退休人员、退休人员65%65%，其中一般诊查费每次支付比例，其中一般诊查费每次支付比例为为80%80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为；每月门诊统筹基金最高支付限额为150150元（不含门诊手术治疗病种）。元（不含门诊手术治疗病种）。第二十四页，共六十页。医保资料3 3、城镇职工基本医疗保险门诊手术城镇职工基本医疗保险门诊手术(shush)(shush)治疗病种范围治疗病种范围？ （一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术；（一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术； （二）乳腺肿物（二）乳腺肿物(zhn(zhn w) w)切除术；切除术； （

29、三）腱鞘囊肿剥离术；（三）腱鞘囊肿剥离术； （四）白内障手术治疗（人工晶体植入术）；（四）白内障手术治疗（人工晶体植入术）； （五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）；（五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）； （六）宫颈息肉；（六）宫颈息肉； （七）诊断性刮宫术。（七）诊断性刮宫术。第二十五页，共六十页。医保资料4 4、门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)统筹统筹定点医疗机构定点医疗机构如何如何变更变更？ 参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个(y (y )自然年度内不自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保人员可在当年得变更

30、。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保人员可在当年9 9月月1 1日至日至1111月月3030日办理。日办理。 变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种：变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种： 参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站（）选定门诊）选定门诊统筹定点医疗机构；统筹定点医疗机构； 参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；定点医疗机构； 参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话参保人员可拨打沈

31、阳市社会医疗保险管理局语音电话，按语音提示选定，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；门诊统筹定点医疗机构； 参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；医疗机构； 参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定手续。的选定手续。第二十六页，共六十页。医保资料六、关于基本医疗保险住院六、关于基本医疗保险住院(zh yun)(zh yun)待遇待遇第二十七页，共六十页。医保资料1 1、参保人员、参保人员(rnyun)(rnyun)住院待遇

32、有哪些？住院待遇有哪些？定点医疗机构住院治疗；定点医疗机构住院治疗；因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗；经审批后建立经审批后建立(jinl)(jinl)治疗型家庭病床；治疗型家庭病床；经审批后转住外地就医治疗；经审批后转住外地就医治疗；经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。 第二十八页，共六十页。医保资料2 2、基本医疗保险住院、基本医疗保险住院(zh yun)(zh yun)医疗费用报销比例是多少

33、？医疗费用报销比例是多少？ 费用费用 发生地发生地定点医疗机构等级定点医疗机构等级或发生状况或发生状况统筹基金统筹基金起付标准起付标准统筹基金统筹基金 支付比例支付比例个人个人 自付比例自付比例住院预交金住院预交金（含起付标（含起付标准）准）在职在职退休退休在职在职退休退休市级统筹市级统筹范围内范围内一级一级30094%97%6%3%500区属二级区属二级40093%96%7%4%1000市属二级市属二级50093%96%7%4%2000三级三级80088%91%12%9%3000特大型三级特大型三级120086%89%14%11%3000外省市外省市长期居外长期居外同上同上同上同上同上同上同

34、上同上同上同上/经审批后转外就医经审批后转外就医200060%60%40%40%/注：注：1 1、统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分、统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。 2 2、统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医、统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊

35、检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎用）。精神病、急慢性传染性肝炎( (n yn)n yn)、侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺、侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核结核4 4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度多次住院，每年种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。第二十九页，共六十页。医保资料七、关于七、关于(guny)(guny)补充医疗保险（二次报销）补充医疗保险（二次报销）第三十页，共六十页。医保资料1 1、补充医疗保险、补充医疗保险(y l

36、io bo xin)(y lio bo xin)（住院二次报销）补偿范围是什么？（住院二次报销）补偿范围是什么？ 参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、急诊留院观察转住院期间住院期间(qjin)(qjin)及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗及急诊抢救死亡的门诊医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的保险统筹基金最高支付限额内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自付部分（不含起付标准），超过个人自付部分（不含起付标准），超过600600元以上（不含元以上（不

37、含600600）元的医疗费用。）元的医疗费用。 超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。第三十一页，共六十页。医保资料2 2、补充、补充(bchng)(bchng)医疗保险（二次报销）补偿比例是多少？医疗保险（二次报销）补偿比例是多少？自付金额（扣除起付标准）自付金额（扣除起付标准）补偿比例补偿比例600元（不含元（不含600元）元）-800元元40%800元（不含元（不含800元）元）-1000元元

38、50%1000元（不含元（不含1000元）元）-3000元元60%3000元以上（不含元以上（不含3000元）元）70% 2012 2012年年1 1月月1 1日起，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗日起，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接保险支付的医疗费用，直接(zhji)(zhji)在定点医疗机构享受补偿待遇。转外在定点医疗机构享受补偿待遇。转外地就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销地就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳分公司拨付给参保人员。业务，补充医疗保

39、险补偿款由人保财险沈阳分公司拨付给参保人员。第三十二页，共六十页。医保资料八、关于生育八、关于生育(shngy)(shngy)保险缴费及保险缴费及待遇待遇第三十三页，共六十页。医保资料1 1、生育保险、生育保险(boxin)(boxin)缴费比例及缴费方式缴费比例及缴费方式 用人单位以本单位城镇职工基本用人单位以本单位城镇职工基本(jbn)(jbn)医疗保险缴费基数为基数按月医疗保险缴费基数为基数按月缴纳生育保险费，缴费比例为缴纳生育保险费，缴费比例为66。职工个人不缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。 用人单位缴纳生育保险费采取与城镇职工基本医疗保险捆绑缴费的方式，生用人单位缴纳生育保

40、险费采取与城镇职工基本医疗保险捆绑缴费的方式，生育保险费与基本医疗保险费实行统一规定，由市地方税务部门统一征收。用人单育保险费与基本医疗保险费实行统一规定，由市地方税务部门统一征收。用人单位应按时足额缴纳生育保险费和医疗保险费，如两个险种中出现一个险种欠费，位应按时足额缴纳生育保险费和医疗保险费，如两个险种中出现一个险种欠费，则两个险种同时停止享受待遇。则两个险种同时停止享受待遇。 第三十四页，共六十页。医保资料2 2、生育、生育(shngy)(shngy)保险有何待遇？保险有何待遇？ 新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手续，

41、连续缴费满续，连续缴费满1010个月后，符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、个月后，符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、计划生育手术的，享受计划生育手术的，享受生育医疗费补贴生育医疗费补贴(bti)(bti)和和生育生活津贴生育生活津贴待遇；连续缴费不满待遇；连续缴费不满1010个月的，自缴费次月起只享受生育医疗费补贴待遇，个月的，自缴费次月起只享受生育医疗费补贴待遇，不享受生育生活津贴待遇。不享受生育生活津贴待遇。 已参加城镇职工生育保险的男职工，其未就业且未参加基本已参加城镇职工生育保险的男职工，其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶，符合计划生育保险政策，因医疗保险和新

42、型农村合作医疗的配偶，符合计划生育保险政策，因分娩发生的住院医疗费参照城镇居民基本医疗保险有关待遇标准，分娩发生的住院医疗费参照城镇居民基本医疗保险有关待遇标准，享受生育医疗费补贴。享受生育医疗费补贴。第三十五页，共六十页。医保资料妊娠及分娩妊娠及分娩(fnmin)(fnmin)待遇支付待遇支付标准标准类别类别生育医疗费补贴标准生育医疗费补贴标准生育生活津贴标准生育生活津贴标准城镇职工城镇职工男职工未就业配偶男职工未就业配偶城镇职工城镇职工正常产正常产2300元元300元元3个月个月难产及剖宫产难产及剖宫产3200元元500元元3.5个月个月多胞胎多胞胎每多生育一个婴儿每多生育一个婴儿增加增加

43、300元元每多生育一个婴儿每多生育一个婴儿增加增加100元元每多生育一个婴儿每多生育一个婴儿增加增加0.5个月个月注：以上生育医疗费补贴注：以上生育医疗费补贴(bti)(bti)待遇包含产前检查部分。待遇包含产前检查部分。第三十六页，共六十页。医保资料流产、引产流产、引产(yn chn)待遇支付标待遇支付标准准类别类别生育医疗费补贴标准生育医疗费补贴标准生育生活津贴标准生育生活津贴标准城镇职工城镇职工男职工男职工 未就业配偶未就业配偶城镇职工城镇职工3个月以下流产个月以下流产300元元无无0.5个月个月3个月以上、个月以上、7个月个月以下流产或引产以下流产或引产600元元无无1个月个月第三十七

44、页，共六十页。医保资料计划生育手术待遇计划生育手术待遇(diy)支付支付标准标准类别类别生育医疗费补贴标准生育医疗费补贴标准生育生活津贴生育生活津贴标准标准城镇职工城镇职工男职工男职工 未就业配偶未就业配偶城镇职工城镇职工放置（取出）宫内节育器放置（取出）宫内节育器120元元无无无无皮下埋植（取出）避孕剂皮下埋植（取出）避孕剂120元元无无无无双侧输卵管节育（复通）术双侧输卵管节育（复通）术400元元无无无无输精管绝育（复通）术输精管绝育（复通）术630元元无无无无第三十八页，共六十页。医保资料3 3、享受、享受(xingshu)(xingshu)生育保险待遇有哪些注意事项？生育保险待遇有哪些

45、注意事项？ 生育生活津贴以职工生育生活津贴以职工(zhgng)(zhgng)生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度在职职工在职职工(zhgng)(zhgng)月平均缴费工资为基数，其中年度指每年月平均缴费工资为基数，其中年度指每年7 7月至次年月至次年6 6月。月。 符合计划生育晚育（女方年满符合计划生育晚育（女方年满2323周岁以上，婚后怀孕生育第一个子女）周岁以上，婚后怀孕生育第一个子女）政策并领取政策并领取独生子女父母光荣证独生子女父母光荣证的女职工，增加的女职工，增加2 2个月生育生活津贴；符合上述个月生育生活津贴；符合上述条件的男职工，享

46、受条件的男职工，享受1515天护理假工资。天护理假工资。 行剖宫产同事施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括囊肿）等其他手术的，行剖宫产同事施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括囊肿）等其他手术的，生育医疗费限额补贴标准增加生育医疗费限额补贴标准增加500500元；男职工未就业配偶医疗费补贴增加元；男职工未就业配偶医疗费补贴增加100100元。元。 男职工未就业配偶生育医疗费实行限额补贴。男职工未就业配偶生育医疗费实行限额补贴。第三十九页，共六十页。医保资料4 4、参保人员如何、参保人员如何(rh)(rh)用生育保险相关规定就医？用生育保险相关规定就医？ 妊娠分娩：参保人员需进行妊娠检查和早、中期产前检查的，应持

47、妊娠分娩：参保人员需进行妊娠检查和早、中期产前检查的，应持卡在生育保险定点医疗机构中进行，医疗费用由参保人员个人垫付。参卡在生育保险定点医疗机构中进行，医疗费用由参保人员个人垫付。参保人员晚期（保人员晚期（2828周后）产前检查及分娩的，需持周后）产前检查及分娩的，需持一孩生育登记单一孩生育登记单或或二、二、多孩生育登记单多孩生育登记单、孕妇保健手册孕妇保健手册在生育保险定点医疗机构中选择一所在生育保险定点医疗机构中选择一所医院作为本人晚期产前检查和分娩的医院，并与选定医院签订医院作为本人晚期产前检查和分娩的医院，并与选定医院签订生育保险选定生育保险选定定点医院确认书定点医院确认书，定点医院一

48、旦选定，原则上不予更改。在选定医院所发生，定点医院一旦选定，原则上不予更改。在选定医院所发生的医疗费用，先由参保人员个人垫付，分娩出院后，由选定医院按规定的补的医疗费用，先由参保人员个人垫付，分娩出院后，由选定医院按规定的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金贴标准抵减参保人员符合生育保险基金(jjn)(jjn)支付的医疗费用。参保人员支付的医疗费用。参保人员早、中、晚期前检查时应妥善保管医疗费收据及医疗费用明细，以免因收据早、中、晚期前检查时应妥善保管医疗费收据及医疗费用明细，以免因收据丢失影响抵减参保人员的医疗费用。丢失影响抵减参保人员的医疗费用。第四十页，共六十页。医保资料流产、引产及计划

49、生育手术：参保人员需持流产、引产及计划生育手术：参保人员需持计划生育手术证明计划生育手术证明或或批准批准终止中期以上妊娠证明终止中期以上妊娠证明在生育保险定点医院中选择一所医院作为本人流产、引产或在生育保险定点医院中选择一所医院作为本人流产、引产或计划生育手术的定点医院，定点医院一旦选定计划生育手术的定点医院，定点医院一旦选定(xun dn(xun dn) )，原则上不予更改。治疗，原则上不予更改。治疗结束后，由定点医院按规定标准的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医结束后，由定点医院按规定标准的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。疗费用。妊娠引起严重并发症、合并症的治

50、疗：因妊娠引起严重并发症、合并症，妊娠引起严重并发症、合并症的治疗：因妊娠引起严重并发症、合并症，并符合住院标准的纳入基本医疗保险并符合住院标准的纳入基本医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)范围管理。范围管理。第四十一页，共六十页。医保资料转诊、转院：参保人员因严重并发症、合并症需转院生育的，须由定点医院转诊、转院：参保人员因严重并发症、合并症需转院生育的，须由定点医院办理网上转院申请，报市医保局审批。否则，生育保险基金不予支付生育医办理网上转院申请，报市医保局审批。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活补贴。参保人员在本人原选定医院发生的医疗费用，先疗

51、费补贴和生育生活补贴。参保人员在本人原选定医院发生的医疗费用，先由个人支付。参保人员应享受由个人支付。参保人员应享受(xingshu)(xingshu)的生育医疗费补贴，待参保人员在的生育医疗费补贴，待参保人员在新转入的定点医院医疗终结或分娩后，再由新转入的定点医院按规定的补贴新转入的定点医院医疗终结或分娩后，再由新转入的定点医院按规定的补贴标准抵减符合生育保险基金支付的医疗费用。如果抵减金额未达到补贴标准，标准抵减符合生育保险基金支付的医疗费用。如果抵减金额未达到补贴标准，由用人单位按规定时间到市、区医保局申领差额部分补贴。由用人单位按规定时间到市、区医保局申领差额部分补贴。第四十二页，共六

52、十页。医保资料非选定非选定(xun dn(xun dn) )医院急诊、急救：参保人员因急诊、急救在非本人选定医院急诊、急救：参保人员因急诊、急救在非本人选定(xun (xun dndn) )的定点医院就医或分娩的，应在的定点医院就医或分娩的，应在3 3个工作日内持个工作日内持急诊病历急诊病历或或入院通知入院通知单单、医疗保险卡医疗保险卡、按规定到市、区医保局办理登记手续。否则，生育、按规定到市、区医保局办理登记手续。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活补贴。登记后发生的医疗费用保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活补贴。登记后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付，待医疗终结或分娩

53、，由用人单位按规定时间到市、先由参保人员个人垫付，待医疗终结或分娩，由用人单位按规定时间到市、区医保局办理申领业务。区医保局办理申领业务。异地就医：长期在外地工作异地就医：长期在外地工作(gngzu)(gngzu)（派出机构）、探亲（夫妻两地分（派出机构）、探亲（夫妻两地分居、双方父母家）的参保人员需在生育前于每月居、双方父母家）的参保人员需在生育前于每月1-201-20日到市、区医保局办日到市、区医保局办理异地就医审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育理异地就医审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。办理异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人

54、垫付，待生活津贴。办理异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付，待医疗终结或分娩后，由用人单位按规定时间到市、区医保局办理申领手续。医疗终结或分娩后，由用人单位按规定时间到市、区医保局办理申领手续。第四十三页，共六十页。医保资料九、关于社会保险九、关于社会保险(sh hu bo xin)(sh hu bo xin)卡发放卡发放第四十四页，共六十页。医保资料沈阳市社会保障沈阳市社会保障(sh hu bo zhn(sh hu bo zhn) )卡使用指南卡使用指南一、什么一、什么(shn me)(shn me)是社会保障卡？是社会保障卡？ 沈阳市社会保障卡（以下简称“社保卡”），严格遵照人

55、力资源和社会保障部、中国人民银行关于社会保障卡加载金融功能的通知（人社部发【2011】83号）精神制作的芯片卡。由沈阳市人力资源和社会保障局联合中国工商银行股份有限公司辽宁省分行营业部（以下简称“中国工商银行”）和盛京银行共同发放，其发放对象为参加我市社会保险的人员。 社保卡背面的社会保障号码是公民身份证号码；序列号是原医保卡个人编号，现社保卡个人编号；下部的一串数字是银行卡卡号（中国工商银行卡卡号为19位，盛京银行卡卡号为16位）。芯片中记录了持卡人的社会保险信息和金融借记卡信息。 社保卡背面的两个样式区别在“银联标志”的左侧，分别标识着中国工商银行或盛京银行，以区分社保卡金融功能的开户银行

56、。中国工商银行为全部退休参保人员和中央及省级机关、企事业单位在职参保人员的开户银行；盛京银行为市及市以下机关、企事业单位在职参保人员的开户银行；灵活就业参保缴费人员可自主选择中国工商银行或盛京银行作为开户行。第四十五页，共六十页。医保资料第四十六页，共六十页。医保资料二、社保卡有哪些二、社保卡有哪些(nxi)(nxi)功能？功能？ 社保卡具有两大功能(gngnng)：社会保险功能(gngnng)和金融功能(gngnng)。 1、社保卡具有原医保卡的所有功能。社保功能启用后，原医保卡的个人账户等相关信息直接转入社保卡，其使用方法与原医保卡相同。 2、从2013年3月1日起，启用退休人员养老金发放

57、、失业保险金发放、灵活就业参保缴费人员的养老保险、医疗保险代扣代缴功能。2013年3月1日以后领取社保卡且进行社会化发放的退休人员，于社保功能启用次月开始使用此社保卡发放养老金。 3、社保卡具有银行借记卡的所有功能，包括存取转账结算刷卡消费、公用事业缴费、自助服务等。可在中国工商银行或盛京银行的服务网点和自助缴费机办理个人金融业务；在具有银联标志的ATM和商户POS机上使用。 4、以后还将陆续扩展到人力资源和社会保障、金融借记卡的其他领域。第四十七页，共六十页。医保资料三、如何三、如何(rh)(rh)申领社保卡？申领社保卡？ 社保卡管理中心设立(shl)在市、区（县）医保局 1、从2013年1

58、月1日起，新参加基本医疗保险人员申领社保卡方式如下:用人单位的在职和退休人员由所在单位负责申领和发放；无缴费主体的用人单位职工由本人持二代身份证原件及复印件到所在区社保卡管理中心申领；灵活就业人员由本人持二代身份证原件及复印件、灵活就业基本医疗保险缴费登记单到所在区社保卡管理中心申领。 2、从2013年3月1日起，办理在职转退休业务时，尚未办理社保卡或者开户银行为盛京银行的参保人员，须同步申请或更换中国工商银行标识的社保卡（免费）。 3、2013年1月1日前已经领取医疗保险卡的参保人员申领社保卡的具体办法及时间将另行通知。第四十八页，共六十页。医保资料四、如何四、如何(rh)(rh)启用社保卡

59、功能？启用社保卡功能？ 为保障(bozhng)我市参保人员用卡安全，社保功能和金融功能按以下方式启用。 （一）社保功能启用方法 1 1、首次换领社保卡（免费）参保人员的社保功能启用方式、首次换领社保卡（免费）参保人员的社保功能启用方式 已设置医保卡密码的参保人员：已设置医保卡密码的参保人员：在定点药店持新卡输入原医保卡密码直接启用新卡。社保卡启用后仍沿用原医保卡密码。 未设置医保卡密码的参保人员：未设置医保卡密码的参保人员：在定点药店以原医保卡启用新卡。 所有医保参保人员：所有医保参保人员：在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。 其他其他3 3种启用方式：种启用方式：自助短信平台短信启用、启用

60、金融功能同步启用和经办机构现场启用的具体操作方法可在医保门户网站上查看（） 社保卡启用后，原医保卡自动终止使用。社保卡启用后，原医保卡自动终止使用。 2 2、新参保人员社保卡（免费）的社保功能启用方式、新参保人员社保卡（免费）的社保功能启用方式 一是一是启用社保卡金融功能的同时启用社保功能。 二是二是在定点医院使用社保卡直接启用社保功能。 其他其他3 3种启用方式：种启用方式：自助短信平台短信启用、短息验证码修改密码启用、经办机构现场启用的具体操作方法可在医保门户网站上查看（） 第四十九页，共六十页。医保资料 （二）金融功能的启用方法 1 1、单位参保人员、单位参保人员(rnyun)(rnyu