纠正、纠正措施和预防措施

1、概 念GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 质量管理体系 基础和术语中对纠正、纠正措施和预防措施的定义 概念规定的水平持续改进纠正措施纠正预防措施如何对不合格进行纠正售后不合格服务/更换确认不合格在顾客处查库退回不合格品检查现场半成品/成品，制造不合格？Yes检查库房采购产品/成品返工返修降级使用让步偏离许可No采购件不合格供应商内部查库供方组织顾客要点1：不合格品要全面追溯，防止遗漏；要点2：已经追溯的不合格品应做好标识，防止非预期使用；确定不合格影响范围追回已交付产品/在途产品内部不合格失效的文件从现场收回；对编制错误的文件进行修订完善；对遗漏的工作在xx日期前完

2、成；纠正、纠正措施和预防措施的区别感冒纠正纠正措施预防措施打针吃药，感冒痊愈出门带伞，有备无患经常锻炼、增强体制不会再淋雨避免其它疾病现象：出现感冒症状，身体不适现象：出现感冒症状，身体不适Example 例子之一例子之一Example 例子之一例子之一不合格：不合格：A A商店的玻璃门被撞破了商店的玻璃门被撞破了纠正纠正纠正措施纠正措施预防措施预防措施更换一块新的玻璃更换一块新的玻璃为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛（举一反三）（举一反三）在玻璃门前加装防

3、滑垫在玻璃门前加装防滑垫Example 例子之二例子之二Example 例子之三例子之三AB突然大家发现朋友突然大家发现朋友A A左脸黑了，于是赶紧告诉他左脸黑了，于是赶紧告诉他并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对问题问题“左脸黑了左脸黑了”大家都没有问个为什么，之大家都没有问个为什么，之后会发生什么呢？后会发生什么呢？ABAExample 例子之三例子之三ABAExample 例子之三例子之三Example 例子之三例子之三 ABAExample 例子之三例子之三Example 例子之三例子之三 ABAExample 例子之三例子之三Example

4、 例子之三例子之三Example 例子之三例子之三既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何从不合格现象分析到根本原因呢？从不合格现象分析到根本原因呢？What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法 What is Root Cause Analysis?什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义为什么根本原因分析法有意义Why Root Cause Analysis Makes Sense为什么根本原因分析

5、法有意义为什么根本原因分析法有意义EFFECT效果MACHINE机器METHOD方法MEASUREMENT测量MANPOWER人MATERIAL 材料ISHIKAWA DIAGRAM鱼刺图鱼刺图Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具The boss will NEVER go for it.”头永远不会同意“If it aint broke dont fix it”没坏就不要去管它没坏就不要去管它“Yes, BUT.”说的对，但是说的对，但是“Weve a

6、lways done it THIS way.”我们一直是这么做我们一直是这么做的的 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具根本原因分析法工具Root Cause Analysis - 5 Whys根本原因分析法根本原因分析法五个为什么五个为什么Root Cause Analysis, cont.根本原因分析法（续）根本原因分析法（续） 根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本原根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本原因。因。如：如：问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了原因是活栓断了原因是活栓断了 纠正措

7、施：换掉断了的活栓纠正措施：换掉断了的活栓我们这么做，分析出根本原因并解决了吗我们这么做，分析出根本原因并解决了吗Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法根本原因分析法 （续）（续）答案当然是否定的。顾客已经知道活栓断了。 这里所要做的是从如下方面找出活栓断背后的根本原因通过金相分析会得到什么信息？是否因为某一过程更改而导致上述失效？而且几乎是对每一问题都会有不止一个根本原因如果发现一个线索则顺着这一线索一直跟踪下去When is Root Cause Analysis appropriate?何时实施根本原因分析法何时实施根本原因分析法当需要制定纠正措施的时候当需

8、要制定纠正措施的时候当客户要求掌握问题的时候当客户要求掌握问题的时候当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义问题的时候问题的时候作为现场检查、取证活动的一部分时作为现场检查、取证活动的一部分时How do we determine effective RCA? 如何有效开展根本原因分析法如何有效开展根本原因分析法Examples and Application 举例及应用举例及应用Examples and Application举例及应用举例及应用问题描述：由于不小心被铁锤砸

9、了导致拇指受伤问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤这是个问题描述还是只是个表面现象描述？这是个问题描述还是只是个表面现象描述？如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢Root Cause Analysis 根本原因分析根本原因分析根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中确

10、保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻得以贯彻问题得到问题得到“解决解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用析成果得到充分运用以下是详细的以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析从三个方面进行五个为什么分析”的例子的例子和应用和应用 三个方面是：三个方面是：1 1、为什么会产生不合格？、为什么会产生不合格？2 2、为什么会没有检测出不合格？、为什么会没有检测出不合格？3 3、为什么会流出不合格？、为什么会流出不合格？检测检测A为什么？为什么？设备加工顺序错乱设备加工顺序错乱为什么？为什么？设备故障设备故障为什么？为什么？丝

11、锥夹具脱开主轴丝锥夹具脱开主轴为什么？为什么？工位主轴未攻丝工位主轴未攻丝纠正措施纠正措施A A为什么会发生漏攻？为什么会发生漏攻？人，机，材料、法人，机，材料、法某工序孔漏攻某工序孔漏攻加工程序出现一个编码错误加工程序出现一个编码错误为什么会产生不合格的举例为什么会产生不合格的举例BWhy?以前类似产品的故障数据没有系统的收集Why?Why?控制计划中没有规定该项目要检查 修订修订FMEA控控制程序，对以制程序，对以往产品的质量往产品的质量数据进行收集数据进行收集，并明确工作，并明确工作流程流程 检验指导书中没有规定该项目要检查检验指导书中没有规定该项目要检查为什么未能检测到这个问题 缺少相

12、应的职责分配和工作流程为什么没有检测出不合格举例（续）为什么没有检测出不合格举例（续）C C为什么Why?为什么不合格发生后零件有不合格发生后零件有7个月未交付了个月未交付了Why?为什么诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、在不合格品返工时零件又丢了在不合格品返工时零件又丢了Why?为什么派专人管理不合派专人管理不合格品返工区域，格品返工区域，对不合格品返工对不合格品返工进行进行100%100%的终检的终检 不合格品控制流程失效不合格品控制流程失效Corrective Action C为什么会流出不合格举例（续）为什么会流出不合格举例（续）确定根

13、本原因的注意事项一、在实践中，每一层原因往往将产生若干个下一层原因，形成金字塔结构，如下图所示：我们常常听到的：不投入新设备就无法达到要求我们常常听到的：到了一段时间本来就是要坏的买车需要大量的投入，成本高属于常识、公理、经验和必然规律的范畴照以下原则进行筛选：1、选择成本最低的，摒弃经济性差的；2、选择组织自身可以控制的，摒弃理想化和具体操作实施起来困难的；3、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范畴内的，因为我们根本无法改变它，只能利用它。本原因了呢？1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，如“缺少相应的职责分配和工作流程”。2、当下一层原因是公理或必然规律时，就可以停止分析。如“加工程序出

14、现一个编码错误”。注：以上两条要联合应用。不一定非要分析5层，有时3层就够了，也可能分析到7层才能找到根本原因；制定纠正措施的三个误区误区，如以下分析过程就是错误的：1、感冒身体出现感冒症状，感觉不适身体内有病毒打针吃药，消灭病毒问题解决；（体内产生病毒是人体的正常生理机能，对产生病毒的原因没有展开分析）2、某产品在顾客处发生后工程不良A尺寸不合格严格控制A尺寸问题解决；（由于对A尺寸不合格的原因没有做进一步分析，使得“严格控制A尺寸”变成口号和空话，实际无法操作）以上两个例子中，黑体字部分均为现象，根据现象制定措施不能防止问题再次发生。能能对对应应的的误误区，区，如如以以下下对对策策制制定定

15、就就是是错错误误的：的：1、产品的一种主要售后故障未纳入FMEA分析FMEA小组成员对售后故障的模式没有系统收集将该主要故障纳入FMEA分析； 也可以问4个问题1) 程序是自动的吗?2) 有程序文件/作业指导书吗？3) 员工经过培训了吗？4) 员工是否遵循程序？5）培训合格的员工，并且遵守了程序，但仍然犯错，那么工序上有没有防错（防呆）？防错（防呆）介绍防错法日文称PKKA-YOKE,又称愚巧法、防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防止。是一种在作业过程中采用自动作用、报警、标识、分类等手段，使作业人员不特别注意也不会失误的方法。防错思路目 标方 法评价消除消除可能的失误通过产品及制造过程的重

16、新设计,加入方法最好替代用更可靠的过程代替目前的过程以降低失误运用机器人技术或自动化生产技术较好简化使作业更容易完成合并生产步骤，实施工业工程改善较好检测在缺陷流入下工序前对其进行检测并剔除使用计算机软件,在操作失误时予以告警；采用标识防止误用较好减少将失误影响降至最低采用保险丝进行过载保护等好1 1、消除失误、消除失误 削除失误是最好的防错方法。 因为其从设计角度即考虑到可能出现的作业等失误并用防错方法进行预防。 这是从源头防止失误和缺陷的方法，符合质量的经济性原则, 是防错法的发展方向。 例：录音带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料片剥下，便能防止再录音。 台式

17、冲压机的双启动按钮, 只有同时按下两侧按钮, 冲头才会落下, 按下单侧按钮, 冲头不会动作, 这就防止了由于作业员失误造成的人身伤害和产品缺陷。电动工具、附件, 说明书及合格证作为一个一体化包装送至客户, 但总是发生漏装或错装事件. 在对装配线员工进行培训及惩罚后效果均不明显.设计专用包装模板, 每位包装员工人手一个. 模板设计成凹型,如果少了一件, 模板中相对应的位置就是空的, 可以立即发现。开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。 砂箱（上下箱）定位销，防止错箱。 个人计算机与监视器(monitor)或打印机之连结线用不同之形状设计,使其能正确连接起来

18、。 至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。 电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。 压阀”就开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之危机。复杂工序的拆分，如福特T型车首创的汽车装配流水线，即使是新员工，经过简单的培训也能够胜任工作；对费力或复杂的工序进行优化，降低操作人员的难度，如用吊装方法替代手工搬运，减少沉重零件磕碰的风险；4 4、检测、检测 检测是在作业失误时自动提示的防错方法, 大都通过计算器软件实现，为目前广泛使用的防错方法。机没有系安全带，警告灯就亮了。声音。测度，防止误用， 如活塞销的红、白、绿、黄色标； 如生产现场用绿、黄、红三色油漆标识合格品、料废产品、工废产品； 电线束上，不同电线用不同颜色标识； 扭矩扳手达到力矩要求，“咔”一响5 5、减少减少 从减少由于失误所造成的损失的角度出发, 即发生失误后, 将损失降至最低或