有创呼吸支持(科内)

1、有创呼吸机的临床应用有创呼吸机的临床应用机械通气机械通气ICU重要的生命支持手段重要的生命支持手段有创通气基本概念有创通气基本概念 有创通气应用指征有创通气应用指征 有创通有创通气常用模式气常用模式有创通气临床使用有创通气临床使用 2413内容提要呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念1. 呼吸机正规名称是通气机呼吸机正规名称是通气机2. 呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控 的活瓣系统的活瓣系统3. 通过活瓣系统建立一个通过活瓣系统建立一个大气大气-肺泡压力差肺泡压力差，达，达到肺的通气到肺的通气. 什么是呼吸机什么是呼吸

2、机?什么是机械通气什么是机械通气?利用呼吸机本身的机械动作帮助人吸气和呼气利用呼吸机本身的机械动作帮助人吸气和呼气不能替代肺呼吸的生理作用不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用通气作用-气体的吸入和呼出气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此呼吸机的作用在于此) b.换气作用换气作用-吸收吸收O2和排出和排出CO2 呼吸机通过对气流的控制实现通气目标有创机械通气有创机械通气经人工气经人工气道道进行的机械进行的机械通气。通气。无创通气与有创通气比较无创通气与有创通气比较有创通气基本概念有创通气基本概念 有创通气应用指征有创通气应用指征 有创通有创通气常用模式气常用模式有创通气临床使用有创通气临床使

3、用 2413内容提要 a. 呼吸支持呼吸支持: 肺部本身无任何疾病，使用呼吸肺部本身无任何疾病，使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气，不增加原有机目的仅是维持如肺部正常通气，不增加原有疾病的治疔难度，一般使用疾病的治疔难度，一般使用VCV(定容型通气定容型通气)为主为主. b. 呼吸治疗呼吸治疗: 肺部本身有疾病肺部本身有疾病(包括包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症生了併发症ARDS等，呼吸机作为一种治疗工等，呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常，一般使用具使肺的通气尽量恢复基本正常，一般使用PCV(定压型通气

4、定压型通气)为主为主.呼吸机治疗目的呼吸机治疗目的 生理学目标生理学目标1 1、维持适当的通气和交换、维持适当的通气和交换2 2、改善肺顺应性、改善肺顺应性 3 3、减轻呼吸肌负荷、减轻呼吸肌负荷 临床治疗学目标临床治疗学目标1 1、纠正低氧血症、纠正低氧血症2 2、缓解呼吸窘迫、缓解呼吸窘迫 3 3、预防或治疗肺不张、预防或治疗肺不张4 4、改善呼吸肌疲劳、改善呼吸肌疲劳 5 5、保障镇静剂和肌松剂安全、保障镇静剂和肌松剂安全应用应用6 6、维持胸壁的稳定性、维持胸壁的稳定性呼吸机治疗目的呼吸机治疗目的呼吸机应用指征呼吸机应用指征中枢性中枢性 神经肌肉传导神经肌肉传导 肺肺 肺血管性肺血管性

5、 胸腔、胸廓胸腔、胸廓在出现致命性通气和氧合障碍时，在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气无绝对禁忌症！有创通气基本概念有创通气基本概念 有创通气应用指征有创通气应用指征 有创通气常用模式有创通气常用模式有创通气临床使用有创通气临床使用 2413内容提要什么是通气模式什么是通气模式指呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数指呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化的变化具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等制、病人完成做功的情况等通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不通过物理参数（容

6、量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化什么是通气模式什么是通气模式 三要素：触发、控制形式（压力三要素：触发、控制形式（压力/容量）、切换（吸容量）、切换（吸呼气）呼气）控制控制辅助辅助支持支持自主呼吸自主呼吸何时送气何时送气如何送气如何送气何时停止何时停止力的分配力的分配力的控制力的控制模式的基本要素模式的基本要素1 1、吸气相开始（触发，、吸气相开始（触发，）2 2、吸气相限制（、吸气相限制（ ）3 3、吸气相结束（、吸气相结束（ ）4 4、呼气相（、呼气相（ ）吸气相开始吸气相开始触发：触发：是指吸气期开始的时

7、间（呼气向吸气转换）。是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个实际上就是一个门槛门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。出吸气努力。触发触发触发类型触发类型 时间时间 流速流速 压力压力触发者触发者 患者患者 呼吸机呼吸机 操作者操作者 压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O 流量触发(flow trigger) -1 to -3 lpm压力触发与流量触发压力触发与流量触发触发设定原则触发设定原则1 1、灵敏、灵敏

8、2 2、避免误触发、避免误触发3 3、考虑、考虑autoPEEP autoPEEPautoPEEP（内源性呼气末正压）是吸气阈值的力学负荷，致触发复（内源性呼气末正压）是吸气阈值的力学负荷，致触发复杂化，干扰吸气触发杂化，干扰吸气触发 患者在吸入气流之前必须产生足够的力来克服相反方向的正回缩力，患者在吸入气流之前必须产生足够的力来克服相反方向的正回缩力，逆转气流方向才能产生吸气气流，只有出现负压，才会有吸气的触发，逆转气流方向才能产生吸气气流，只有出现负压，才会有吸气的触发，增加了吸气肌的做功。增加了吸气肌的做功。 吸气相限制吸气相限制（limited 、controlled、targeted

9、、preset or cycled）常用容量控制和压力控制常用容量控制和压力控制无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定主要是病人肺顺应性的相对恒定1.1.应当明确容控和压控是一种应当明确容控和压控是一种术语术语2.2.针对肺力学变化选择的不同针对肺力学变化选择的不同方式方式3.3.两种方式在特殊的适应症中都具有两种方式在特殊的适应症中都具有优劣优劣容控压控比较容控压控比较吸气相结束吸气相结束 1. 压力切换（压力控制）压力切换（压力控制） 2. 时间切换（压力控制）时间切换（压力控制） 3. 容量切换（容量控制）容量

10、切换（容量控制） 4. 流量切换（压力支持）流量切换（压力支持）呼气相呼气相即即基线（基线（baselinebaseline）在呼气相，被控制的参数称为在呼气相，被控制的参数称为基线变量基线变量。理论上，任何参。理论上，任何参数（容量、压力、流速和时间等）都是可以被控制的。数（容量、压力、流速和时间等）都是可以被控制的。目前最常用的参数是目前最常用的参数是压力压力，即呼气末压力作为基线压力，即呼气末压力作为基线压力，基线压力就是基线压力就是PEEPPEEP水平。水平。改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放。肺泡开放。吸气相开

11、始吸气相开始A AB BC CD DT TP PcmHcmH2 2O Osecsec压力压力- -时间曲线时间曲线机械通气的模式机械通气的模式100%0%指令通气指令通气 同步指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸常用通气模式常用通气模式1 1、辅助、辅助- -控制通气控制通气( (A/C) ) - 容积控制通气（容积控制通气（VCV）- 压力控制通气（压力控制通气（PCV）2 2、同步间歇指令通气、同步间歇指令通气( (SIMV)3 3、压力支持通气、压力支持通气( (PSV) )辅助辅助/控制通气控制通气A/C由单纯的控制通气（由单纯的控制通气（C

12、V）和单纯的辅助通气（）和单纯的辅助通气（AV）两种模）两种模式合并而来的，式合并而来的，也称也称IPPV；将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一，上机时的首选通气模式；一，上机时的首选通气模式；分为定容型分为定容型IPPV及定压型及定压型IPPV；A/C优势与不足优势与不足优势：优势： 能保证潮气量的供给，能保证潮气量的供给，迅速改善通气不足；迅速改善通气不足； 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足：不足： 易造成通气过度；易造成通气过度； 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 易发生人机对抗易发生人机对抗

13、应用：应用：中枢或外周驱动能力很差者中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者辅助辅助/控制通气控制通气A/Cvolume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)（同步）间歇指令通气同步）间歇指令通气（S）IMV 为一种混合通气模式，可与为一种混合通气模式，可与PSV、CPAP模式联合应用模式联合应用 允许指令呼吸和自主呼吸同时存在，触发时间窗内允许病允许指令呼吸和自主呼吸同时存在，触发时间窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩；人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩； 对心血管系统影响较小，适用于自主呼吸能力不够的常规对心血管系统影响较小，适用于自主

14、呼吸能力不够的常规通气，也用于脱机前的训练和过渡通气，也用于脱机前的训练和过渡 (S)IMV的优势与不足的优势与不足优势：优势：支持水平可调范围大（支持水平可调范围大（0100） 能保证一定的通气量能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与允许自主呼吸参与 减少人机对抗，减少镇静剂和减少人机对抗，减少镇静剂和 肌松剂的使用肌松剂的使用不足：不足：自主呼吸时不提供通气辅助自主呼吸时不提供通气辅助 应用：应用：具有一定的自主呼吸能力具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡向撤机过渡（S）IMVspontaneousbreathvolume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)

15、是对是对自主呼吸自主呼吸进行进行压力支持压力支持的限制性通气方式；的限制性通气方式； 在临床上，作为一种通气模式单独在临床上应用较少见，在临床上，作为一种通气模式单独在临床上应用较少见，多与多与SIMV、CPAP联合应用，增加联合应用，增加PSV应用的安全系数，应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足；也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足； 帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），），担当部分的吸气力量；担当部分的吸气力量；呼气转向吸气是流速切换。呼气转向吸气是流速切换。压力支持通气压力支持通气PSV优势：优势：自主呼吸模

16、式：自主呼吸模式：患者触发患者触发 人机协调性好人机协调性好不足：不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 动动呼吸才能启动呼吸才能启动 潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努水平、呼吸力学状况和吸气努 力决定力决定监测：监测：潮气量，呼吸频率潮气量，呼吸频率PSV的优势与不足的优势与不足volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min) PSVtriggerPSVpressure supportbreathvolume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min)SIMV+PSV适应性支

17、持通气适应性支持通气ASV工作原理：工作原理： 根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量(MV)(MV)，呼吸机先提供，呼吸机先提供5 5次次试验通气，自动测出患者的动态顺应性试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)(Cdyn)和呼气时间常数和呼气时间常数(Rcexp)(Rcexp)，然后根据计算，然后根据计算“最小呼吸功最小呼吸功”的的Otis Otis 公式，算出理公式，算出理想频率想频率(f)(f)和理想潮气量和理想潮气量(V(VT T) )，再通过，再通过P-SIMV(P-SIMV(无自主呼吸时无自主呼吸时) )或或PSV(PSV(自主呼吸时自主呼吸时

18、) )来实施。来实施。参数设置：参数设置： (1) (1)分钟通气百分数分钟通气百分数(%MV)(%MV)，若设置，若设置%MV%MV为为100%100%，即呼吸机提供的每分通，即呼吸机提供的每分通气量为气量为0.1L/kg(0.1L/kg(成人成人) )或或0.2L/kg(0.2L/kg(儿童儿童) )； (2) (2)气道压报警上限；气道压报警上限； (3) (3)体重体重(kg)(kg)。 ASV优点优点适应各种患者和不同临床情况；适应各种患者和不同临床情况；尽量简化参数的设置和通气过程中的调尽量简化参数的设置和通气过程中的调 试；试；避免过高气道压和过大潮气量避免过高气道压和过大潮气量

19、,增加人增加人-机协机协调性以减少机械通气并发症；调性以减少机械通气并发症；有利于尽早撤机。有利于尽早撤机。ASV可理解为：可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合的理想组合有创通气基本概念有创通气基本概念 有创通气应用指征有创通气应用指征 有创通气常用模式有创通气常用模式有创通气临床使用有创通气临床使用 2413内容提要机械通气应用时机把握机械通气应用时机把握无创有创转换无创有创转换2009年中华医学会呼吸病学会年中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用专家共识无创正压通气临床应用专家共识需行有创通气的参考指标需行有创通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸

20、频率呼吸频率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿PaO2PaO250mmHg50mmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍50mmHg50%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧疗过程中，但在氧疗过程中PaOPaO2 2急剧下降，增加急剧下降，增加FiOFiO2 2反应不佳者。反应不佳者。AsthmaAsth

21、ma：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情况之一者：又具有下列情况之一者：1)1)以前曾以前曾气管插管者；气管插管者；2)2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。哮喘持续状态者。COPDCOPD：合理氧疗条件下合理氧疗条件下PaOPaO2 235707080 80 mmHgmmHg（需参考缓解期水平）者；（需参考缓解期水平）者；pH7.20pH7.207.257.25者者。常见病种参数调节原则常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：阻塞性通气功能障碍疾病：COPDCOPD，哮喘，哮喘低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后神经肌肉疾病，术后病人病人