曲妥克基础知识-2017-7

1、曲妥克组织胶水曲妥克组织胶水王舒王舒高级产品经理高级产品经理 Page 产品名称产品名称：曲妥克Histoacryl 组织胶水产品主要成分：产品主要成分：-氰基丙烯酸正丁酯产品适用范围：产品适用范围：用于严重的食管或胃底静脉曲张的栓塞治疗用于严重的食管或胃底静脉曲张的栓塞治疗产品类别：产品类别：医用化学胶建议物价申请建议物价申请/招标归类：招标归类： 内镜下耗材-血管栓塞剂 （与套扎和硬化剂并列） 或2）外周血管内介入2Page 3 肝硬化导致门静脉压力增高=门静脉高压 门脉高压可导致胃及食管静脉血流量增加血流量增加 这些静脉扩张就形成了曲张静脉曲张静脉 曲张静脉容易破裂破裂，导致严重出血严重

2、出血 肝硬化食管食管曲张静脉脾胃门脉Page 患者多：患者多：440-60%肝硬化存在食管胃静脉曲张50-60%食管胃静脉曲张破裂出血危害大：危害大：食管胃静脉曲张出血病死率高：可达30%-50%胃静脉曲张急性出血，病死率高达45%食管静脉曲张出血后1 天内再出血率可达30%-50%，1年之内可达60%-80%Page 5Step2首次出血一级预防首次出血一级预防急性出血止血急性出血止血Step3治疗目标治疗目标二级预防二级预防Page 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程（食管胃静脉曲张出血的防治共识，2008）中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会三腔二囊

3、管三腔二囊管压迫止血压迫止血EVL EIS组织胶组织胶继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合用药量加倍或联合用药慢性肝病慢性肝病 肝硬化肝硬化无或轻度静无或轻度静脉曲张脉曲张中度、重度的静脉曲张或出血中度、重度的静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张风险较大的轻度静脉曲张内境检查内境检查1、补充血容量补充血容量2、药物治疗、药物治疗食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血每每23年胃镜年胃镜检查一次检查一次非非-受体阻受体阻滞剂滞剂非非-受体阻滞剂内受体阻滞剂内境套扎境套扎出血控制出血控制效果不佳可加用硝酸酯类效果不佳可加用硝酸酯类药物药物失败失败TIPS或外科手或外科手术术预防出血药物、预防

4、出血药物、内境内境（EVL/EIS)、或手术、或手术肝移植肝移植食管、胃静脉曲食管、胃静脉曲张首次出血的预张首次出血的预防防(一级预防一级预防)急性食管、胃静脉曲急性食管、胃静脉曲张出血的治疗张出血的治疗静脉曲张再出血静脉曲张再出血的预防的预防(二级预防二级预防)6Page EVLEIS组织胶水组织胶水适应症1.急性EV出血；2.二级预防；3.外科复发1.急性EGV出血；2.二级预防；3.外科复发禁忌症1.肝性脑病;2.严重肝肾功不全；3.曲张d2cm;4.食管狭窄(EVL)并发症食管狭窄，穿孔；出血，异位栓塞食管狭窄，大出血，发热异位栓塞；排胶出血；局部粘膜坏死止血率近期效果同组织胶水低于组

5、织胶水，EVL近期效果同EVL再出血率高于组织胶水低于EVL,EIS技术要求1.基础纤维胃镜技术2.术后的患者管理及随访（2周流质绝对卧床防至脱圈出血）1.较高胃镜技巧要求;2.术后的患者管理及随访1. 更高的胃镜技巧要求和术中护理配合 2.术后患者管理及随访价格1500-3000/套600-2400/次+500-800/针*N1800-36000/次+500-800/针*N72内镜下氰基丙烯酸酯注射法与套扎法治疗胃底食管静脉曲张的Meta分析中华普通外科学文献(电子版)2012譬4月第6卷第2期3.Am J Gastroneterol. 2003 Sep;98(9):1982-8Page 临

6、床共识临床共识8Page 9Page 10Page 组织粘合剂治疗历史：组织粘合剂治疗历史：20世纪80年代，德国开始使用内镜下组织粘合剂Histoacryl静脉内注射治疗胃底静脉曲张出血，疗效高、风险小、费用低、操作简便，是一种有优势和发展前途的技术。 组织胶水静脉注射后, 与血液等阴离子物质接触数秒内即发生聚合反应及固化，迅速栓塞封堵出血的静脉，达到止血目的。大约1至数周后，栓塞静脉发生变性坏死，从而消失。因此，很适合于胃底静脉曲张破裂急诊止血及预防再出血的治疗，可明显缩短止血时间，降低医疗费用，改善预后。Page 常见问题常见问题Q: 进针技巧?A: 尽量斜着进针, 进针要浅Q: 三明治

7、法, 除了碘油,聚桂醇, 还可以用什么?A: 高渗糖水或者盐水 如果使用硬化剂,一般先推注几毫升,再推注曲妥克Q: 如何预防异位栓塞?A: 根据血流方向,多点注射. 每点之间间隔时间足够,防止快速大量注射. 不是越隆起的地方注射越多, 隆起的地方越是容易异位栓塞.Q: 为节省费用, 仅注射1个点, 血管变硬即可,但之后会容易出血?A: 注射不充分, 易导致排胶时出血. 尤其是脾肾分流, 要充分注射. 一般需要20支组织胶水.12Page 堵针堵针Q: 注射针预充高糖,刺入组织胶水1ml, 立即再推高糖,针已经堵住了,为什么A: 这个时候组织胶水还没有接触到血液, 多半是因为针尖内鞘没有抛光,阻

8、力太大.Q: 怎样避免注射针堵针?A: 推针要快,针要滑. 急诊的时候吸引积血,活检孔道有血,注射针进入,针尖会接触血液,也有可能导致堵针. 一般可先推住几毫升硬化剂,再注射组织胶水. 如果经济允许, 每一个点组织胶,换一根针. 较常用针有奥林巴斯和波科(700多). (库克的针500-600多,可调式的打胶容易凝固)13Page 用量用量Q: 使用聚桂醇和组织胶水有用量限制吗?A: 组织胶水没有用量限制.充分注射是必要的. 聚桂醇应该根据患者的承受力, 有些患者10ml即昏迷,有的80ml也不会.因此需要密切关注患者生命体征,一般50ml左右没有问题.Q: 对于特别大团的胃底静脉曲张,大概需

9、要打多少硬化剂和组织胶水?A: 胶打得最多的用组织胶20支,硬化剂80ml. Q: 一般食管胃底静脉曲张内镜治疗多少次可以根治?A: 一般通过5次治疗可以根治. 但如来源血管使用组织胶水充分注射,2-3次即可有满意效果. 复查的时候, 胃底尽量打组织胶水,巩固疗效. 14Page 指南与临床实践的关系指南与临床实践的关系Q: 指南: EV食管静脉曲张行EVL套扎或EIS硬化剂,但是有的EV象静脉瘤样,GV胃静脉曲张成团,很棘手?A: 指南是初学者尽量遵循,但对于指南不能解决的疑难问题,需要突破指南 只有超越指南,医学才可以进步. 对于EV,打胶认为会异位栓塞,实际没有出现.EV出血时,EIS可以止血,但不确切. 组织胶水则万无一失. 但须注意: EV注射组织胶水后,一定要近期内对GV根治治疗,防止排胶出血. 慌乱中EV旁EIS过度后,将出现溃疡穿孔. 组织胶水则不会. 排胶溃疡后,食道粘膜非常完整,没有狭窄.所以EV出血可以只注射组织胶水. EV出血,一般1ml组织胶水即可. 个别病人需要2个以上点才能止血. EV破口出血可以只EVL,一般几点即可.但我们一般是将破口注射组织胶水,更踏实可以随时再次治疗. 有的EVL病人EV出血后,GV破裂, 如果EVL,就难再次进镜.所以我们用组织胶水多.15谢谢！谢谢！Page 人有了知识，就会具备