股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗进展

1、股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗进展中国矫形外科杂志 2014-10-15 发表评论 分享作者：山西医科大学第二医院骨科  王飞达股骨干骨折是人体最常见的骨折之一，应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折，能够有效地防止短缩、移位等并发症，轴向固定有利于早期关节功能锻炼及负重，兼具生物学和生物力学优点，已经成为治疗股骨干骨折的首选方法。无菌性骨不连是股骨干骨折髓内钉固定术后的并发症之一，随着高能量损伤、多发伤的增多，加之髓内钉技术在临床上的广泛应用和适应证的扩大，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的发生率也随之增加，在最近一些学者的研究报道中，骨不连的发生率可达6.3%12.5%。骨

2、不连发生后患者面临着步态异常、无法正常负重行走、不能尽快的回到工作岗位等问题，承受疾病痛苦和社会心理的双重压力，是骨科医生临床工作中面临的巨大挑战。因此，本文从股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的诊断、分型以及治疗等方面进行综述，为临床治疗提供帮助。骨不连的诊断与分型目前采用的骨不连诊断标准由美国食品药物管理局(FDA)制定:即骨折后9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。骨不连患者体格检查时往往存在骨折间隙压痛，伴或不伴患肢轴向叩击痛，活动或负重后骨折部位有不同程度的疼痛。X线检查示骨折端有间隙，髄腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成等征象。Judet，Webe和Cech等将长骨

3、无菌性骨不连分为肥大型骨不连、萎缩型骨不连及营养不良型骨不连(注:营养不良型骨不连虽在分型上属于肥大型骨不连的一种亚型，但该型骨折端为非肥大型，周围缺少骨痂，一般将其单独列出)。其中肥大型骨不连骨折断端周围有丰富而肥大的骨痂，但骨折线明显，说明骨折端血供丰富但存在力学不稳定。有报道称股骨干骨折髓内钉固定术后发生肥大型骨不连的主要原因是旋转不稳定，可能与髓内钉选择过细、远端锁钉断裂失效等因素有关。而萎缩型骨不连和营养不良型骨不连骨折断端都缺乏骨痂，骨折线明显，说明骨折端血供较差。Park，Babhulkar等的研究指出骨折时软组织的严重损伤，切开复位时对断端周围肌肉及骨膜过多剥离，应用钢丝捆绑断

4、端，这些因素均会导致骨折端血运破坏，是造成萎缩型骨不连和营养不良型骨不连的主要原因。股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗由于骨不连病因、部位及分型的不同，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的治疗并没有一个金标准，治疗方式主要包括扩髓更换粗的髓内钉、单纯植骨、髓内钉动力化，取出髓内钉改为钢板固定以及保留髓内钉附加侧板等。扩髓更换粗的髓内钉一直以来，扩髓更换粗的髓内钉被认为是治疗股骨干骨折髓内钉固定术后肥大型骨不连的首选方法，具有切口小、无需额外植骨、术后可早期负重及功能锻炼等优点。其促进骨愈合主要通过生物学刺激与力学稳定两个方面:(1)扩髓时会产生具有良好骨诱导、骨传导潜力的碎骨屑，被直

5、接挤入骨折间隙而刺激骨愈合，同时增加骨外膜血流及血管内皮生长因子的表达，促进骨外膜新骨形成；(2)更换粗的髓内钉可以增大髓内钉与髓腔的接触面积，增加力学稳定性。为确保术后骨性愈合率，术中通常需额外扩髓12mm以上，Wu等通过回顾性分析对比额外扩髓1mm与扩髓2mm以上骨不连患者的骨性愈合率及愈合时间，结果表明二者产生的刺激成骨等生物学效应并无明显差别，但新的髓内钉直径应尽可能粗，以增加骨不连区域的稳定性。Hak，Forlong等的研究报道称扩髓更换粗的髓内钉治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的骨性愈合率可达78%96%。Naeem-ur-azaq等采取该术式治疗43例股骨干髓内钉固定术后无菌

6、性骨不连患者，平均随访时间18个月，其中39例获得骨性愈合，骨性愈合率90%，平均愈合时间4.9个月，认为该术式操作简便，是治疗非粉碎性股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的首选方法。但Weresh等报道应用该术式治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连患者共19例，仅获得53%的骨性愈合率，其余患者需额外的治疗才能达到骨性愈合，建议重新评估扩髓更换粗的髓内钉治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的疗效。Brinker等分析认为扩髓更换粗的髓内钉仅适用于股骨干峡部非粉碎性骨折术后无菌性骨不连，而对于股骨干骺端骨不连和股骨干粉碎性骨折术后骨不连，扩髓更换粗的髓内钉不能起到改善骨不连区域稳定性的作用，因

7、而手术失败率较高。因此，并不是所有的股骨干骨折髓内钉固定术后肥大型骨不连都适合扩髓更换粗的髓内钉。单纯植骨对于单纯植骨，Pihlajamaki等对5例股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连采用单纯取髂骨植骨，无1例获得骨性愈合，认为单纯植骨不能改善骨不连区域的稳定性，是一种无效的治疗方案。笔者认为，虽然植骨是治疗骨不连的重要方法，尤其是对于萎缩型骨不连和营养不良型骨不连，植骨几乎是必须的，但需在改善骨不连区域稳定性的前提下进行。髓内钉动力化髓内钉动力化，即去除髓内钉近端或远端的锁钉，从而减少纵向的应力遮挡，负重时断端持续加压，促进骨折愈合。这是一种操作简便的治疗方法，甚至可以在局部麻醉下进行。B

8、asumallick等研究认为，对于股骨干骨折髓内钉固定术后的患者，手术后6个月内若出现延迟愈合，行髓内钉动力化，可获得满意骨性愈合率，缩短愈合时间。然而，Wu等研究报道采用髓内钉动力化治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连仅有58%的骨性愈合率，且其中21%的病例患肢短缩大于2cm，认为采取髓内钉动力化后，患者应定期复查，避免出现患肢短缩。股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的主要原因是旋转不稳定，对于复杂的、粉碎的股骨干骨折术后骨不连，髓内钉动力化反而会加重骨不连区域的不稳定性，从而导致骨折不愈合。所以，髓内钉动力化仅适用于简单的、轴向稳定的股骨干骨折髓内钉术后骨不连，如横型骨折，短斜型骨折等，

9、并且应定期复查，避免出现患肢短缩等并发症。取出髓内钉改钢板固定Bellabarba等报道取出原有髓内钉，采用宽动力加压钢板联合植骨治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连，骨性愈合率达91%，平均愈合时间17周，认为该术式是治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的有效方法之一，尤其适合存在旋转、成角畸形的病例。Abdle-Aa等取出原有髓内钉，采用锁定加压钢板治疗16例股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连，虽取得满意的骨性愈合率，但术后出现不同程度的患肢短缩，平均1.8cm，其中2例患者发生患肢伸膝装置粘连。笔者认为虽然该术式取得了较高的骨性愈合率，但存在创伤大、术中失血多、术后并发症较多、不能早期负重

10、及功能锻炼等缺点，并非治疗股骨干髓内钉固定术后无菌性骨不连的首选术式。只有当患肢存在旋转、成角畸形需矫正或断端缺损较多需要植骨时，可考虑选用该术式。保留髓内钉附加侧板Ueng等首次报道采用保留原髓内钉、附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连17例，全部获得骨性愈合，平均愈合时间7个月，认为该术式具有操作简便、可有效植骨、可早期负重及功能锻炼等优点。前面提到，股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的主要原因之一就是断端的旋转不稳定，该术式保留了原有的髓内钉，确保了断端的轴向稳定性，附加侧板则增强了断端的旋转稳定性，为骨折愈合提供良好的力学稳定基础；而通过附加侧板的切口可有效植骨，

11、从生物学方面刺激骨折愈合。茹江英等通过回顾性研究对比扩髓更换粗髓内钉和保留髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连的疗效，认为与扩髓更换粗髓内钉相比，采取保留原髓内钉、附加侧板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连，其操作相对简便，创伤小，临床疗效满意，是一种可靠的治疗方法。Park等通过对比指出，对于股骨干非峡部骨折髓内钉术后无菌性骨不连，相比扩髓更换粗髓内钉，保留原髓内钉、附加侧板具有更高的骨性愈合率，是治疗股骨干非峡部骨折髓内钉术后无菌性骨不连的更好选择。Nadkarni等采用附加锁定加压钢板单皮质固定治疗7例股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连，均获得骨性愈合，平均愈合时间6.2个月，认为锁定加压板与动力加压钢板相比，减少了钢板对骨膜的压力，对骨不连区域的血运影响较小，并且在术中避免了钻头及螺钉的断裂，操作相对简便。因此，对于股骨干粉碎性骨折、股骨干非峡部骨折或者骨不连区域缺损较大需要植骨的髓内钉术后无菌性骨不连，保留原髓内钉、附加侧板是一种可靠的治疗方式。综上所述，由于股骨干骨折髓内钉固定术后无菌性骨