妊娠与甲状腺疾病

1、北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL孕育生命从甲状腺开始孕育生命从甲状腺开始北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL甲状腺概述甲状腺概述妊娠与甲状腺疾病：妊娠与甲状腺疾病：妊娠期甲减（临床、亚临床）妊娠期甲减（临床、亚临床） 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 低甲状腺素血症低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌 内内 容容北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL

2、 HOSPITAL概述概述- -甲状腺甲状腺北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL概述概述- -甲状腺甲状腺 甲状腺激素（甲状腺激素（thyriod hormones, TH) )： 甲状腺素（甲状腺素（T4） 三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3）北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能产热作用产热作用调节物质代谢：糖、脂肪、蛋白质、维生素、水和盐调节物质代谢：糖、脂肪、蛋白质、维生素、水和盐调节生长发育：脑、肌肉、骨调节生长发育：脑、

3、肌肉、骨兴奋中枢神经系统兴奋中枢神经系统概述概述- -甲状腺甲状腺北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠期间母体甲状腺激素的生理改变妊娠期间母体甲状腺激素的生理改变甲状腺结合球蛋白（甲状腺结合球蛋白（TBG)TBG)人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）胎盘胎盘IIII型、型、IIIIII型脱碘酶活性型脱碘酶活性北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL发病率（发病率（%）正常对照正常对照临床甲减临床甲减妊高症妊高症3.811.6自然流产自然流产3.38.0早产早

4、产3.49.3围产期死亡围产期死亡0.98.1低体重儿低体重儿6.822Stephen H. LaFranchi et al. Thyroid 2005, 15(1):60-71妊娠期甲减增加孕妇并发症风险妊娠期甲减增加孕妇并发症风险北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL临床甲减临床甲减 正常对照正常对照P值值1岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力9591105990.0040.022岁岁 智力发育智力发育 运动能力运动能力98921061020.020.005James Haddow, et al. N Engl J Med. 1

5、999;341:549-55妊娠期甲减影响胎儿出生后智力妊娠期甲减影响胎儿出生后智力北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 甲减定义：甲减定义：多种原因引起的多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不合成、分泌或生物效应不 足所致的一组内分泌疾病足所致的一组内分泌疾病 临床表现：临床表现：怕冷、少汗，体重增加，体温偏低，乏力，动作迟怕冷、少汗，体重增加，体温偏低，乏力，动作迟 缓，嗜睡、反应迟钝，粘液性水肿缓，嗜睡、反应迟钝，粘液性水肿 诊断标准：诊断标准：血清血清TSH 妊娠期参考值上限（妊娠期参考值上限（97.5th） 血清血清FT4

6、 妊娠期参考值下限（妊娠期参考值下限（2.5th） 北京大学国际医院内分泌科妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL治疗药物：治疗药物：左旋甲状腺素（左旋甲状腺素（L-T4）治疗目标（治疗目标（TSH范围）：范围）： T1期期 0.1-2.5 mIU/L T2期期 0.2-3.0 mIU/L T3期期 0.3-3.0 mIU/L妊娠前患有甲减：妊娠前患有甲减：调整调整L-T4剂量，剂量，TSH 妊娠期参考值上限妊娠期参考值上限（ 97.5th ） 血清血清FT4在妊娠期参考值范围在妊娠期参考值范围（ 2.5th

7、-97.5th ） 治疗原则：治疗原则：TPOAb阴性阴性，不干预，不干预; TPOAb阳性阳性，药物治疗，药物治疗 治疗药物：治疗药物：左旋甲状腺素（左旋甲状腺素（L-T4） 治疗目标：治疗目标：同妊娠期临床甲减同妊娠期临床甲减 治疗期间甲功监测：治疗期间甲功监测：同妊娠期临床甲减同妊娠期临床甲减 妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL甲减对母亲和胎儿均产生不良影响甲减对母亲和胎儿均产生不良影响母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关甲减应该给与充分治疗甲减应该给与充分治疗妊

8、娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围，有利于降低妊娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围，有利于降低 母婴围产期并发症母婴围产期并发症小小 结结北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 甲亢定义：甲亢定义：多种病因导致体内多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循分泌过多，引起以神经、循 环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现 的一组疾病的一组疾病 临床表现：临床表现：怕热，多汗，甚至低热，体重减少，乏力，失眠，烦怕热，多汗，甚至低热，体重减少，乏力，失眠，烦 躁，心率增快，心悸，多食，易饥，排便

9、次数增多，躁，心率增快，心悸，多食，易饥，排便次数增多， 眼球突出，甲状腺肿大眼球突出，甲状腺肿大 诊断标准：诊断标准：血清血清TSH妊娠期特异参考值上限妊娠期特异参考值上限 排除妊娠甲亢综合征排除妊娠甲亢综合征 妊娠期甲亢妊娠期甲亢北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠甲亢综合征妊娠甲亢综合征妊娠妊娠8-108-10周发病周发病心悸、焦虑、多汗等高代谢症状心悸、焦虑、多汗等高代谢症状FT4FT4和和TT4TT4升高，血清升高，血清TSH降低或不能测及降低或不能测及多伴有剧吐多伴有剧吐与胎盘分泌过量的与胎盘分泌过量的HCGHCG有关

10、有关治疗：以对症支持为主，不主张给予抗甲状腺药物治疗：以对症支持为主，不主张给予抗甲状腺药物北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠早期，甲亢可能加重，并可有妊娠期剧吐妊娠早期，甲亢可能加重，并可有妊娠期剧吐妊娠中期后甲亢会有所缓解妊娠中期后甲亢会有所缓解分娩后病情常常会再次加重分娩后病情常常会再次加重妊娠期甲亢的特点妊娠期甲亢的特点北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 心衰心衰 甲状腺危象甲状腺危象 高血压高血压 流产、早产流产、早产 胎儿宫内发育迟缓，足月小样儿胎儿宫内发

11、育迟缓，足月小样儿 畸形儿畸形儿 胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL治疗原则：治疗原则：首选药物治疗首选药物治疗治疗药物：治疗药物：T1期期- - 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 T2、T3期期- - 甲巯咪唑甲巯咪唑治疗目标：治疗目标：FT4接近或稍高于正常上限接近或稍高于正常上限妊娠前患有甲亢：妊娠前患有甲亢：甲状腺功能正常后再怀孕甲状腺功能正常后再怀孕治疗期间甲功监测：治疗期间甲功监测：起始起始2 2-4 4周监测周监测FT4和和TSH，

12、达目标值后，达目标值后 4-6周监测一次周监测一次 妊娠期甲亢妊娠期甲亢北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠期甲亢妊娠期甲亢手术适应征：手术适应征：甲状腺肿增大需要更大的甲状腺肿增大需要更大的ATD剂量剂量对药物治疗缺乏依从性对药物治疗缺乏依从性ATD有严重的副作用有严重的副作用手术时机：手术时机： 妊娠中期的后半期，这时流产和早产的危险性最低妊娠中期的后半期，这时流产和早产的危险性最低 禁用放射性碘制剂禁用放射性碘制剂 北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITALGraves病

13、女性妊娠注意事项病女性妊娠注意事项 TRAbTRAb高滴度，拟高滴度，拟2 2年内怀孕，选择甲状腺手术切除年内怀孕，选择甲状腺手术切除 碘治疗前碘治疗前4848小时需要做妊娠试验小时需要做妊娠试验 上述治疗上述治疗6 6个月后可妊娠，期间采用个月后可妊娠，期间采用L-T4L-T4治疗治疗 TSH TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L0.3-2.5mIU/L 监测监测TRAbTRAb（妊娠（妊娠24-2824-28周进行）的指征：周进行）的指征： 孕妇有活动性甲亢孕妇有活动性甲亢 放射性碘治疗病史放射性碘治疗病史 有分娩甲亢儿的病史有分娩甲亢儿的病史 在妊娠期间曾行甲状腺切除术治疗甲亢在妊

14、娠期间曾行甲状腺切除术治疗甲亢 哺乳期首选甲巯咪唑哺乳期首选甲巯咪唑(MMI),(MMI),哺乳后分次服药，需要监测婴儿的哺乳后分次服药，需要监测婴儿的甲状腺功能甲状腺功能 北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 可通过胎盘，导致胎儿甲状腺肿大和甲减，可通过胎盘，导致胎儿甲状腺肿大和甲减， 有肝毒性和致畸性，有肝毒性和致畸性， 剂量越大，风险越大剂量越大，风险越大母亲甲亢未控制不宜妊娠待停药且甲功稳定后再妊娠抗甲状腺药物的副作用抗甲状腺药物的副作用北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPI

15、TAL 妊娠期甲亢应合理治疗以降低母婴不良结局的风险妊娠期甲亢应合理治疗以降低母婴不良结局的风险 首选抗甲状腺药物治疗首选抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜过大，需严抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜过大，需严 密监测甲功，避免母婴甲减密监测甲功，避免母婴甲减小小 结结北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 诊断标准诊断标准：血清血清TSH在妊娠期参考值范围（在妊娠期参考值范围（2.5th-97.5th ） 血清血清FT4降低降低 治疗原则：治疗原则：不需要治疗不需要治疗 低甲状腺激素血症低甲状腺激素血

16、症北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 诊断标准诊断标准：TPOAbAb超过参考值上限，超过参考值上限， 不伴有血清不伴有血清TSH升高和升高和FT4降低降低 治疗原则：治疗原则：4-64-6周监测周监测1 1次次TSH，妊娠，妊娠26-3226-32周至少检测周至少检测1 1次次 甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 临床特点临床特点：产后产后1 1年内发病，持续年内发病，持续6-12个月个月 典型表现典型表现：甲状腺毒症期；甲减期；恢复

17、期甲状腺毒症期；甲减期；恢复期 治疗原则治疗原则：甲状腺毒症期甲状腺毒症期- - 不给予抗甲状腺药物治疗不给予抗甲状腺药物治疗 给予最小剂量给予最小剂量受体阻断剂，疗程尽量短受体阻断剂，疗程尽量短 定期监测定期监测TSHTSH 甲减期甲减期- - L-T4治疗治疗 4-8 4-8周复查周复查TSHTSH 随访：随访：8 8年内每年检测血清年内每年检测血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗，早期发现永久性甲减并给予治疗 产后甲状腺炎产后甲状腺炎北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节中国妊娠妇女甲状腺结节发

18、生率中国妊娠妇女甲状腺结节发生率15.3%15.3%妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查 良性结节良性结节- - 不需要手术不需要手术 恶性结节恶性结节- - 延期至产后手术延期至产后手术妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL妊娠期分化型甲状腺癌（妊娠期分化型甲状腺癌（DTC) )的手术可推迟至产后，的手术可推迟至产后，每每3 3个月复查个月复查B超，可给予超，可给予L-T4治疗。治疗。如如DTC在妊娠前半期持续增大，或发生淋巴结转移，推在妊娠前

19、半期持续增大，或发生淋巴结转移，推荐在妊娠中期手术荐在妊娠中期手术妊娠期甲状腺癌妊娠期甲状腺癌北京大学国际医院PEKING UNIVERSITY INTERNATIONAL HOSPITAL 育龄女性甲状腺疾病高发育龄女性甲状腺疾病高发 对高危人群，孕前和孕早期进行甲状腺功能和抗体筛查，对高危人群，孕前和孕早期进行甲状腺功能和抗体筛查，是有必要的是有必要的 合并甲状腺功能异常的孕妇，应尽可能维持甲状腺功能合并甲状腺功能异常的孕妇，应尽可能维持甲状腺功能在正常范围内，以降低围产期母婴风险在正常范围内，以降低围产期母婴风险 甲减的治疗药物无胎儿毒性甲减的治疗药物无胎儿毒性 抗甲状腺药物有副作用，应在严密监测下使用抗甲状腺药物有副作用，应在严密监测下使用 妊娠期发现的甲状腺占位，必要时可在妊娠中期手术妊娠期发现