胆总管结石查房

1、普外科普外科 杨柳杨柳护理查房：护理查房：胆囊结石胆囊炎胆囊结石胆囊炎+ +胆总管结石胆总管结石+ +右肾癌右肾癌患者资料患者资料:v 38床床 王先宽王先宽 男男 62岁岁 住院号住院号201314196v 诊断：胆囊结石伴胆囊炎诊断：胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、右肾癌、胆总管结石、右肾癌、肝囊肿、右束支阻滞肝囊肿、右束支阻滞v 于于2013.07.03入院入院v 入院时生命体征：入院时生命体征：T37.6，P79次次/分，分，R20次次/分分BP110/80mmHgv 现病史：患者一周前出现现病史：患者一周前出现右上腹疼痛不适，一天前右上腹疼痛不适，一天前疼痛症状加重，疼痛放射疼痛症状加

2、重，疼痛放射至右肩背部，伴恶心，有至右肩背部，伴恶心，有畏寒发热，皮肤巩膜无黄畏寒发热，皮肤巩膜无黄染，无腰痛，无血尿。既染，无腰痛，无血尿。既往有高血压病史。往有高血压病史。v PE：右上腹压痛（：右上腹压痛（+）反跳痛（反跳痛（+）Murphys征（征（+）右肾区叩击痛（）右肾区叩击痛（+）患者资料：患者资料：v 辅助检查：辅助检查：WBC13.5*109/L 尿常规：红细胞尿常规：红细胞+v 上腹部彩超：胆囊结石；上腹部彩超：胆囊结石；胆总管轻度扩张；右肾低胆总管轻度扩张；右肾低回声占位回声占位v MRI:右肾占位，考虑肾右肾占位，考虑肾癌；胆囊炎、胆囊多发小癌；胆囊炎、胆囊多发小结石；

3、胆总管下端结石结石；胆总管下端结石v 生化：钾生化：钾3.36mmol/Lv 患者于患者于2013.07.09在在全麻下行胆囊切除全麻下行胆囊切除+胆总胆总管切开取石管切开取石+T管引流管引流+右肾癌根治术。右肾癌根治术。v 术后留置腹腔引流管术后留置腹腔引流管2根根，T管管1根，尿管根，尿管1根。根。v 现患者生命体征平稳，腹现患者生命体征平稳，腹腔引流管及尿管均已拔出腔引流管及尿管均已拔出，T管在位，已夹管，敷管在位，已夹管，敷料干燥无渗出。料干燥无渗出。护理计划：护理计划：v1、患者术前主诉疼痛较前缓解，在术后三日内自述、患者术前主诉疼痛较前缓解，在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓解，舒

4、适感增强。疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。v2、患者炎症得到有效控制，体温能维持在正常范围、患者炎症得到有效控制，体温能维持在正常范围内，且水电解质能保持平衡内，且水电解质能保持平衡v3、患者紧张焦虑情绪能得到缓解，能正确面对手术、患者紧张焦虑情绪能得到缓解，能正确面对手术治疗治疗v4、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。v5、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理理v6、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康

5、教育。、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康教育。术前诊断：术前诊断：v术前诊断：术前诊断：v1、疼痛、疼痛 与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆道梗阻有关道梗阻有关v2、体温过高、体温过高 与炎症反应及肿瘤内致热源有关与炎症反应及肿瘤内致热源有关v3、电解质紊乱、电解质紊乱 血钾过低血钾过低 与摄入不足有关与摄入不足有关v4、焦虑、焦虑 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关术前护理措施：术前护理措施：vP疼痛疼痛 与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆道与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆道梗阻有关（梗阻有关（7.3）vI1、观察疼痛的时间、部位及性质，若出现腹膜炎或休克

6、、神经中枢受抑制的表现，立即通知医生予以紧急处理 2、遵医嘱应用解痉镇痛药物，并注意观察药物的副作用 3、遵医嘱及时应用抗生素，以控制炎症、减轻疼痛 4、给病人采取舒适的体位 5、给与心理安慰，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性v0患者主诉疼痛较前有所缓解（患者主诉疼痛较前有所缓解（7.8）术前护理措施：术前护理措施：vP体温过高体温过高 与炎症反应及肿瘤内致热源有关（与炎症反应及肿瘤内致热源有关（7.3-7.4）vI 1、遵医嘱应用抗生素，以控制感染； 2、密切监测体温变化，根据病人体温情况采取物理降温和药物降温； 3、协助患者温水擦浴并更换潮湿的衣被，保持床单位整洁舒适。 4、遵医嘱予以补

7、液，以补充高热消耗的水分，防止因出汗太多而虚脱。vO患者体温降至正常范围（患者体温降至正常范围（7.5）术前护理措施：术前护理措施：vP电解质紊乱：血钾过低电解质紊乱：血钾过低 与摄入不足有关（与摄入不足有关（7.3-7.9）vI 1、遵医嘱定时抽血查看血电解质的情况，并告知患者抽血的目的及血钾的重要性 2、遵医嘱予以静脉补钾，并注意补钾四不宜即不宜过多、不宜过快、不宜过浓、不宜过早。 3、静脉补钾时密切观察穿刺处皮肤情况，如患者主诉疼痛明显且皮肤有红肿或静脉炎情况，立即更换穿刺位置 4、注意观察患者全身情况vO患者血钾恢复正常值（患者血钾恢复正常值（7.9）术前护理措施：术前护理措施：vP焦

8、虑焦虑 与担心手术及预后有关（与担心手术及预后有关（7.3）vI1、向患者解释胆囊结石及胆总管结石疾病的相关知识，介绍麻醉方式及手术的大致过程； 2、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 3、做好病人的心理护理，多了解和关心病人，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 4、做好患者不知情疾病的保密工作vO病人焦虑减轻，情绪稳定，能够安心手术（病人焦虑减轻，情绪稳定，能够安心手术（7.9）术后诊断：术后诊断：v1、疼痛、疼痛 与手术切口有关与手术切口有关v2、生活自理缺陷、生活自理缺陷 与术后管道限制及手术创伤与术后管道限制及手术创伤有关有关v3、排尿型态改变、排尿型态改变 与术后留置

9、导尿有关与术后留置导尿有关v4、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关口疼痛无力咳嗽有关v5、有引流效能下降的危险、有引流效能下降的危险 与管道护理不正确与管道护理不正确有关有关v6、有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关、有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关v潜在并发症：出血、感染、胆瘘等潜在并发症：出血、感染、胆瘘等术后护理措施：术后护理措施：vP1 疼痛疼痛 与手术切口有关（与手术切口有关（7.9）vI 1、解释切口疼痛原因，予以心理护理 2、协助患者半卧位休息，减少切口张力；并告知患者半卧位的重要性，使之配合。 3、保持病房环境

10、安静舒适，指导家属协助分散注意力。 4、必要时遵医嘱应用止痛药。vO患者自述疼痛感减轻，偶有疼痛，可以耐受（患者自述疼痛感减轻，偶有疼痛，可以耐受（7.12） 术后护理措施：术后护理措施：vP2 生活自理缺陷生活自理缺陷 与手术创伤及术后管道限制有关与手术创伤及术后管道限制有关（7.9）v I 1、全麻清醒后，血压平稳即可给予有效半卧位，协助并鼓励患者床上翻身活动，防止压疮、坠积性肺炎或肠粘连的发生； 2、好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，协助生活护理，及时满足患者生活需要。 3、做好各项安全护理，如防坠床防跌倒的护理，指导患者起床、下床时要由卧而坐，停一会儿，再由坐而立，动作

11、要慢。 4、做好各引流管的护理，床上活动时勿使牵拉、打折，保持有效引流。下床活动时引流袋低于引流口，防止逆行感染；告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视。v0患者主诉术后基本生活需要能得到满足；各引流管患者主诉术后基本生活需要能得到满足；各引流管在位有效。（在位有效。（7.13）术后护理措施：术后护理措施：vP3排尿型态改变排尿型态改变 与术后留置导尿有关（与术后留置导尿有关（7.9）v I 1、告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。 2、保持留置尿管稳妥固定，勿扭曲、牵拉，防止尿管脱出。 3、留置尿管期间，保持尿管通畅，观察尿液颜色、量和性质，遵医嘱定时化验尿常规。

12、4、定时更换引流袋，尿道口护理一日两次，防止泌尿系感染。 5、拔管前予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。vO患者留置尿管期间未出现尿管脱出及尿道感染患者留置尿管期间未出现尿管脱出及尿道感染情况，尿管拔除后小便自解（情况，尿管拔除后小便自解（7.11）术后护理措施：术后护理措施：vP4清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切口与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关（疼痛无力咳嗽有关（7.9）v I 1、术后予氧气吸入，血氧饱和度监测，清醒后予半卧位，保持呼吸道通畅。 2 、协助患者翻身拍背，鼓励床上活动，指导患者腹式呼吸或吹气球运动来增加肺功能，防止坠积性肺炎发生。 3 、遵医嘱静脉

13、应用化痰药物并给予雾化吸入稀释痰液，以促进痰液的排出。 4、指导患者咳嗽时用手捂住伤口处，避免腹压突然增加导致切口剧烈疼痛。vO患者已下床活动，呼吸道通畅，无肺部并发症的患者已下床活动，呼吸道通畅，无肺部并发症的发生（发生（7.12）术后护理措施：术后护理措施：vP5有引流效能下降的危险有引流效能下降的危险 与管道护理不正确有关（与管道护理不正确有关（7.9）v I 1、给予有效半卧位，鼓励患者床上翻身活动，以促进引流； 2、做好各引流管的护理，尤其T管的护理；妥善固定各引流管，嘱患者床上活动时勿牵拉、打折，保持引流通畅，防止引流管脱出; 3、各引流管应贴标识,分别记录引流液的量、颜色及性质；

14、 4、告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视； 5、告之病人下床活动时将引流管别在身上，低于伤口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。vO患者尿管及腹腔引流管均已拔除，患者尿管及腹腔引流管均已拔除，T管在位夹管。管在位夹管。导管留置期间均通畅良好。（导管留置期间均通畅良好。（7.21）术后护理措施：术后护理措施：vP6有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关（有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关（7.9）vI 1、禁食期间遵医嘱补充各类静脉营养液，合理安排输液顺序，以维持和改善营养状况。 2、定时抽血查血生化，维持水电解质的平衡 3、术后恢复进食后，鼓励病人从流质、半流逐步转化为进食高蛋白、高

15、维生素的低脂饮食vO患者已进低脂半流饮食，血电解质正常（患者已进低脂半流饮食，血电解质正常（7.16）术后护理措施：术后护理措施：v P潜在并发症：出血潜在并发症：出血(7.9)v I 1、由于根治性肾癌切除术对病人的创面大，术后可能渗血较多，因此要严密监测患者术后生命体征的变化。 2、注意观察病人切口敷料渗出情况，如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。 3、观察引流液的颜色和量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降，应及时通知医生。 4、观察患者腹部体征，若患者主诉腹痛腹胀，伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等提示腹腔内出血可能。 5、术后遵医嘱预防性应用止血药物。v O

16、患者未发生出血。（患者未发生出血。（7.21）术后护理措施：术后护理措施：v P 潜在并发症：感染潜在并发症：感染(7.9)v I 1、术前严格备皮。 2、术后麻醉清醒、血压平稳后取有效半卧位，以利呼吸和引流。鼓励床上活动。 3、术后严密观察生命体征的变化，尤其体温的变化，观察切口敷料渗血渗液情况，并记录。 4、做好口腔及会阴护理，一日两次。 5、 鼓励病人早期下床活动。 6、遵医嘱应用抗生素。v O：患者未出现感染情况：患者未出现感染情况，生命体征正常（，生命体征正常（7.227.22）术后护理措施：术后护理措施：vP潜在并发症：胆瘘潜在并发症：胆瘘(7.15)vI 1、密切监测患者生命体征

17、的变化，尤其体温变化 2、观察患者腹部体征，若出现腹痛腹胀等腹膜炎的表现及时通知医生 3、观察腹腔引流管引流液的颜色性质，若引流液呈黄绿色胆汁样，及时报告医生 4、观察切口敷料渗出情况，如切口敷料有胆汁样液体渗出，及时通知医生予以处理，并注意保护皮肤。vO患者未出现胆瘘现象（患者未出现胆瘘现象（7.22）健康教育：健康教育：v 1、由于T管留置时间较长，会给患者生活和工作带来很多不便，而带管出院又增加了患者的心理压力。因此，应向家属及患者强调T管的重要性及如何护理，鼓励患者多沟通交流，增加患者自信心。v 2、指导患者术后加强营养，适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进切口愈合v 3、注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。v 4、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。v