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文档简介

1、杨雲茹护理查房患者资料患者资料患者，罗万成 ，男性。现病史：入院前4+月患者卧床休息时突发呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，伴言语不清、左侧肢体活动障碍、意思模糊，送入我院行急诊颅脑CT提示“左侧基底节区见点状低密度影”，急诊收入神经内科。请神经外科会诊后行开颅右侧去骨瓣减压+颞肌贴附术。由于患者肺部感染重，住院期间行病床旁气管切开术，患者存在呼吸衰竭，继续给予呼吸机辅助呼吸，多次痰培养提示铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，给予抗生素控制肺部感染，营养神经，加强营养支持，肢体功能康复训练等对症支持治疗。既往史既往史“糖尿病”病史20+年，长期皮下注射胰岛素诺和灵30R降血糖，早餐前20U，晚餐前16U，

2、自诉血糖控制可。“脑梗塞”病史4+年，先后发生4次脑梗塞，多次住院治疗，长期服用立普妥。高血压病史2+年，长期口服太缬沙坦降血压，自诉血压可控制。“心房纤颤”病史2+年。“冠状动脉粥样硬化心脏病”病史2+年，长期口服泰嘉，万爽力等药物。2011年在我院行“直肠Ca手术”，2012年在我院行“肠梗阻”手术。2015年11月25日因”右侧大面积脑梗塞“在我院行”右侧去骨瓣减压+颞肌贴熬术。2015年11月30日因“肺部感染”在我院行“气管切开术”。有输血史。 入院诊断尿量感染重 症真菌感染肺部感染右侧大面积脑梗死术后2型糖尿病高血压病3级冠状动脉心脏病诊聊规划诊聊规划ICU护理常规，病危，特级护理

3、，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测完善血常规，尿常规，肝肾功，凝血全套、输血全套等检查给予伏立康唑0.2 ivgtt q12h抗感染，营养神经，加强营养支持，肢体功能康复训练等对症支持治疗，加强痰液引流，密切观察患者病情变化查房记录查房记录患者，罗万成 ，男性。既往有明确手术史及住院史。患者安静卧床，处于睁眼昏迷阶段，精神差，患者气切导管内吸氧，血氧饱和度维持于94%左右。查体：T 37.1 P 85次/分 R 25次/分 BP 136/60mmHg，右侧额颞部颅骨缺损，骨窗张力不高，气管切开术后，气管导管在位通畅，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，体刺痛未见明显活动，四肢张力不高，双侧病理征阴性。目前诊断目前诊断1、尿路感染 重症真菌感染 2、肺部感染 3、右侧大面积脑梗死术后 4、2型糖尿病 5、高血压3级，极高危 6、冠状动脉粥样硬化性心脏病 7、心房纤颤 8、直肠Ca术后

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