特殊病原体肺炎教学

1、特殊病原体肺炎教学23定定 义义 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎性改变，常同时有咽炎、支气管和炎肺炎。性炎性改变，常同时有咽炎、支气管和炎肺炎。 占非细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/31/3以上，占各种原因引起的肺炎的以上，占各种原因引起的肺炎的10%10%。 秋，冬春季发病较多秋，冬春季发病较多4病因和发病机制病因和发病机制肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，主要通过呼吸道传播。微生物，主要通过呼吸道传播。病原体通常存在于纤毛上皮之

2、间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动和破氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞。坏上皮细胞。MPMP致病性可能与患者对病原体或其代谢产物过敏所致。致病性可能与患者对病原体或其代谢产物过敏所致。肺炎支原体引起呼吸道感染的发病机制肺炎支原体引起呼吸道感染的发病机制蔡柏蔷蔡柏蔷,李龙芸李龙芸.协和呼吸病学协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社北京：中国协和医科大学出版社.2011;877.感染经呼吸道感染经呼吸道飞沫传播飞沫传播肺炎支原体肺炎支原体P1

3、黏附蛋白与呼吸道纤毛黏附蛋白与呼吸道纤毛上的糖蛋白受体上结合上的糖蛋白受体上结合纤毛停滞纤毛停滞释放过氧化氢及其释放过氧化氢及其他超氧基团他超氧基团肺炎支原体肺炎支原体上皮细胞破上皮细胞破坏坏发生浅层黏膜广发生浅层黏膜广泛性损伤泛性损伤6病病 理理支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可见少量渗出液，支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可见少量渗出液，可发生灶性肺不张。可发生灶性肺不张。 肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润，支气肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润，支气管黏膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落。管黏膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，

4、有坏死和脱落。7临床表现临床表现 一、症状一、症状 起病缓慢，潜伏期起病缓慢，潜伏期2-32-3周。乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、周。乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。 多为刺激性呛咳，少量粘痰；多为刺激性呛咳，少量粘痰； 体温可持续体温可持续2-32-3周，热退后仍可有咳嗽；周，热退后仍可有咳嗽； 肺外表现：皮炎、中耳炎、鼓膜炎肺外表现：皮炎、中耳炎、鼓膜炎 二、体征二、体征 肺部体征与肺部病变程度不相符，可无明显体征肺部体征与肺部病变程度不相符，可无明显体征。8实验室检查实验室检查血常规血常规 ：白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为

5、主：白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为主 冷凝集实验阳性滴度冷凝集实验阳性滴度11：3232，滴度逐渐上升更有意义；，滴度逐渐上升更有意义； 血清支原体抗体血清支原体抗体IgMIgM测定测定9X X线胸片线胸片 多种形态的浸润影，节段性分布，下叶为主；多种形态的浸润影，节段性分布，下叶为主；3-43-4周后自行消散周后自行消散。经典的非典型肺炎影像学-case 1男，54岁，发热、咳嗽1周，呼吸困难1天，多系统功能受损，红霉素治愈经典的非典型肺炎影像学-case 2男，59岁，发热、咳嗽9天，呼吸困难1天，多系统功能受损，红霉素有效经典的非典型肺炎影像学-case 3男性，34岁，发热10

6、天，呼吸困难1天。PE：支气管呼吸音。红霉素治疗 2005-02-042005-02-102005-02-08ACB13诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 培养分离出支原体虽对诊断有决定意义，但检出率低，技培养分离出支原体虽对诊断有决定意义，但检出率低，技术要求高，时间长。血清学检测有一定参考价值术要求高，时间长。血清学检测有一定参考价值； 需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、肺嗜酸粒细胞浸润鉴别。需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、肺嗜酸粒细胞浸润鉴别。14 治治 疗疗本病有自限性，但早期使用抗菌素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性，但早期使用抗菌素可减轻症状，缩短病程。 大环内酯类、呼吸喹诺酮类、四环素类，疗程

7、大环内酯类、呼吸喹诺酮类、四环素类，疗程2-32-3周。周。 因支原体无细胞壁，故青霉素类与头孢菌素类无效。因支原体无细胞壁，故青霉素类与头孢菌素类无效。15 肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎(chlamydia pneumonia,CP)(chlamydia pneumonia,CP)16 定定 义义 肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气及上下呼吸道，引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎。常在聚居人群中流行，但管炎和肺炎。常在聚居人群中流行，但3 3岁以下儿童少见。

8、岁以下儿童少见。17病因和发病机制病因和发病机制 肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。肺肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。肺炎衣原体形态不一，原体致密呈球形。引起人类肺炎的还有炎衣原体形态不一，原体致密呈球形。引起人类肺炎的还有鹦鹉热衣原体。鹦鹉热衣原体。 是一种人类致病原，属于人是一种人类致病原，属于人- -人传播，主要通过呼吸道飞沫传播，人传播，主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过污染物传播。年老体弱、免疫力低下者易感。也可通过污染物传播。年老体弱、免疫力低下者易感。 感染后免疫力弱，易于反复。感染后免疫力弱，易于反复。18临床表现临床表现 起病隐袭，早期表现为上

9、呼吸道感染症状。起病隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。 临床上与支原体肺炎相似。临床上与支原体肺炎相似。 症状轻，发热、寒战、肌痛、干咳、头痛、乏力等症状轻，发热、寒战、肌痛、干咳、头痛、乏力等 一些患者开始表现咽炎，治疗好转后又发生肺炎或支气管炎。一些患者开始表现咽炎，治疗好转后又发生肺炎或支气管炎。 肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、格林肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、格林- -巴利综合巴利综合症等。症等。肺部体征：湿罗音。肺部体征：湿罗音。19实验室检查实验室检查 血常规：白细胞正常或稍高血常规：白细胞正常或稍高血沉：增快血沉：增快 衣原体分离：咽拭子、痰、咽喉分泌物、

10、支气管肺泡灌洗液衣原体分离：咽拭子、痰、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液 血清抗体：急性期血清抗体：急性期IgMIgM抗体抗体1 1：1616或呈或呈4 4倍增高；倍增高； 再感染再感染IgGIgG抗体抗体1 1：512512或或4 4倍增高。倍增高。咽拭子分离出衣原体是金标准咽拭子分离出衣原体是金标准20X X线胸片线胸片 单侧、下叶肺泡渗出为主，可有胸腔积液，在早期出现。单侧、下叶肺泡渗出为主，可有胸腔积液，在早期出现。 再感染者，以肺间质和肺泡渗出混合存在。再感染者，以肺间质和肺泡渗出混合存在。 病变可持续存在几周。病变可持续存在几周。21诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 肺炎衣原体肺炎缺乏特异

11、性临床表现，确诊有赖于有关病因肺炎衣原体肺炎缺乏特异性临床表现，确诊有赖于有关病因的特殊实验室检查。的特殊实验室检查。 如肺炎患者如肺炎患者-内酰胺类抗菌素无效，仍干咳时应警惕肺炎衣原内酰胺类抗菌素无效，仍干咳时应警惕肺炎衣原体肺炎的可能。体肺炎的可能。应与肺炎支原体肺炎鉴别。应与肺炎支原体肺炎鉴别。22 治治 疗疗首选红霉素：首选红霉素：2.02.0克克/ /日，分日，分4 4次口服次口服 多西环素：多西环素：0.10.1克，一日二次克，一日二次克拉霉素：克拉霉素：0.50.5克，一日二次克，一日二次 疗程疗程14-2114-21天天如用阿奇霉素，如用阿奇霉素，0.50.5克，一日一次，克，

12、一日一次，5 5天天 也可选用喹诺酮类药物也可选用喹诺酮类药物24 定定 义义病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。大多病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。大多发生在冬春季发生在冬春季, ,爆发或散发。爆发或散发。 近年新型病毒不断出现，产生爆发流行，如近年新型病毒不断出现，产生爆发流行，如SARS,H5N1SARS,H5N1，H1N1H1N1病病毒等。毒等。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。 需住院的社区获得性肺炎约需住院的社区获得性肺炎约8%8%为病毒性肺炎。为病毒性肺炎。病毒名称病毒名称简称简称流行季节流行季

13、节RNARNA病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 RSVRSV秋季秋季鼻病毒鼻病毒 HRVHRV秋季秋季流感病毒流感病毒A A 、B B IFVAIFVA、IFVB IFVB 冬春冬春副流感病毒副流感病毒1 13 3 PIV1PIV13 3全年全年偏肺病毒偏肺病毒 hMPVhMPV冠状病毒冠状病毒NL63 NL63 HCoV-NL63HCoV-NL63冬春冬春冠状病毒冠状病毒HKU1 HKU1 HCoV-HKU1HCoV-HKU1冬春冬春DNADNA病毒病毒腺病毒腺病毒 ADVADV全年全年博卡病毒博卡病毒 HBoVHBoV全年全年 病毒性病毒性CAPCAP的常见病毒类型的常见病毒类型病因和

14、发病机制病因和发病机制常见病毒为；甲，乙型流感病毒，副流感病毒，呼吸合胞病毒常见病毒为；甲，乙型流感病毒，副流感病毒，呼吸合胞病毒和冠状病毒等和冠状病毒等免疫抑制状态；常见疱疹病毒和麻疹病毒的易感者免疫抑制状态；常见疱疹病毒和麻疹病毒的易感者骨髓移植和器官移植；疱疹病毒，巨细胞病毒骨髓移植和器官移植；疱疹病毒，巨细胞病毒病毒性肺炎为吸入性感染病毒性肺炎为吸入性感染病病 理理 感染从上呼吸道开始，感染从上呼吸道开始，气道气道上皮有广泛的破坏，粘膜发生上皮有广泛的破坏，粘膜发生溃疡溃疡，被覆被覆纤维纤维蛋白性膜。气道的防御蛋白性膜。气道的防御功能功能降低，容易招致降低，容易招致细菌细菌感染，感染，

15、免疫免疫状态低下者，尚可合并状态低下者，尚可合并真菌真菌、原虫原虫特别是特别是卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫感染。感染。单纯单纯性病性病毒性肺炎引起间质性肺炎，毒性肺炎引起间质性肺炎，肺泡肺泡间隔有大间隔有大单核细胞单核细胞浸浸润。肺润。肺泡水泡水肿，被覆含肿，被覆含血浆蛋白血浆蛋白和纤维蛋白的透明膜，使肺泡和纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥膜距离增厚。肺炎可为局灶性或广泛弥漫性，甚至实变。弥膜距离增厚。肺炎可为局灶性或广泛弥漫性，甚至实变。肺泡细胞和巨噬细胞内可见病毒肺泡细胞和巨噬细胞内可见病毒包涵体包涵体。细支气管内有渗出物。细支气管内有渗出物。病变病变吸收吸收后可留有肺纤维化，甚至结节性钙化。后可留

16、有肺纤维化，甚至结节性钙化。 29临床表现临床表现 流感好发季节流感好发季节 起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠 急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少量白粘痰、咽痛等急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少量白粘痰、咽痛等呼吸道症状呼吸道症状老年人和小儿老年人和小儿易出现重症病毒性肺炎：易出现重症病毒性肺炎： 呼吸困难、发绀、嗜睡、休呼吸困难、发绀、嗜睡、休克、心衰、呼衰、克、心衰、呼衰、ARDSARDS病毒性肺炎常无显著的胸部体征。病毒性肺炎常无显著的胸部体征。30实验室检查实验室检查血常规：白细胞计数正常、稍高或偏低血常规：白细胞计数正常、稍高或偏低 血沉

17、：正常血沉：正常 痰涂片：单核细胞为主痰涂片：单核细胞为主痰培养：无细菌生长痰培养：无细菌生长31X X线胸片线胸片 肺纹理增多，小片浸润或广泛浸润，严重者双肺结节性浸润肺纹理增多，小片浸润或广泛浸润，严重者双肺结节性浸润 大叶实变和胸腔积液少见大叶实变和胸腔积液少见病毒性肺炎的致病原不同，病毒性肺炎的致病原不同，X X线征象也有不同特征线征象也有不同特征32 诊诊 断断 诊断依据为临床表现和诊断依据为临床表现和X X线改变，并排除由其他病原体引起的肺线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。炎。 确诊有赖于病原学检查。确诊有赖于病原学检查。治治 疗疗以对症为主，卧床休息，保持空气流通，注意隔离消

18、毒，预防交叉以对症为主，卧床休息，保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。感染。病毒名称病毒名称简称简称流行季节流行季节 治疗治疗RNARNA呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 RSVRSV秋季秋季利巴韦林利巴韦林鼻病毒鼻病毒 HRVHRV秋季秋季流感病毒流感病毒A A 、B B IFVAIFVAIFVBIFVB金刚烷胺对金刚烷胺对A A有效，对有效，对B B无效无效 达菲达菲副流感病毒副流感病毒1 13 3 PIV1PIV13 3全年全年利巴韦林利巴韦林偏肺病毒偏肺病毒 hMPVhMPV利巴韦林利巴韦林冠状病毒冠状病毒NL63 NL63 HCoV-NL63HCoV-NL63冠状病毒冠状病毒HKU

19、1 HKU1 HCoV-HKU1HCoV-HKU1 联用蛋白酶抑制剂（洛联用蛋白酶抑制剂（洛压那韦利托那韦）压那韦利托那韦）DNADNA腺病毒腺病毒 ADVADV全年全年西多福韦西多福韦博卡病毒博卡病毒 HBoVHBoV全年全年35【附附1 1】传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 病原体病原体 SARSSARS冠状病毒（冠状病毒（SARS-associated coronavirusSARS-associated coronavirus） 室温室温24下病毒在尿液里至少可存活下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹泻患者的天，在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活粪便中能存活5天以上，在血液中可存

20、活天以上，在血液中可存活15天。天。 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性，常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性，5656以上以上9090分钟即可杀分钟即可杀死病毒。死病毒。36发病机制和病理发病机制和病理SARSSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润37临床表现临床表现潜伏期潜伏期2 21010天天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于3838，严重时，严重时可有气促、呼吸窘迫

21、可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征1 1、实验室检查实验室检查 WBCWBC计数正常或下降计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降血小板可下降392 2、胸部影像学检查胸部影像学检查X X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性多发性，双侧性双下肺多见双下肺多见 胸部胸部CTCT表现为磨玻璃影、碎石路样改变表现为磨玻璃影、碎石路样改变-39-40SARSSARS胸部胸部X X线表现演变过程线表现演变过程41SARSSARS胸部胸部CTCT表现

22、表现423 3、病原学检查、病原学检查 病毒分离病毒分离聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）检测特异性检测特异性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体43 诊诊 断断 对于有对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改变，并线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中在临床诊断的基础上，若分泌物中SARSSARS冠状病毒冠状病毒RNARNA检测阳性，或检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度血清抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上增高，则可作出确定诊倍及以上增

23、高，则可作出确定诊断断 44治治 疗疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 一般治疗一般治疗 激素治疗激素治疗 机械通气机械通气 并发症治疗并发症治疗【附附2 2】高致病性人禽流感病毒性肺炎高致病性人禽流感病毒性肺炎 人禽流感病毒性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒人禽流感病毒性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍。株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍。 近年又获得近年又获得H9N2H9N2、H7N2H7N2、H7N3H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证亚型禽流感病毒感染人类的证据。据。病原体病原体禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒

24、属。禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。分为分为16个个HA亚型和亚型和9个个NA亚型。亚型。禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。对热也禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。对热也比较敏感，比较敏感，65 加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100 ）2分钟以上可被分钟以上可被灭活。灭活。发病机制和发病原理发病机制和发病原理人感染人感染H5N1迄今的证据符合禽迄今的证据符合禽-人传播，可能存在环境人传播，可能存在环境-人传播人传播，还有少数未得到证据支持的人，还有少数未得到证据支持的人-人传播。人传播。尸检可见高致病性人禽流感病毒性肺炎有严重肺损伤伴弥漫性尸检可见高致病性人

25、禽流感病毒性肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白渗出物和红细胞、透明膜肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。生。临床表现临床表现潜伏期潜伏期1-7天，大多数在天，大多数在2-4天。天。主要症状为发热，体温大多持续在主要症状为发热，体温大多持续在39 ，可伴流涕、鼻塞、咳嗽、，可伴流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者可高热不退，病情发展迅速。重症患者可高热不退，病情发展迅速。实验室和其他检查实验室

26、和其他检查实验室检查实验室检查抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)。白细胞不高或减少，尤其是淋巴细胞减少；并有血小板减少。白细胞不高或减少，尤其是淋巴细胞减少；并有血小板减少。病毒抗原及基因检测可测甲型流感病毒核蛋白抗原（病毒抗原及基因检测可测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或）或基质蛋白（基质蛋白（M1）、禽流感病毒）、禽流感病毒H亚型抗原。亚型抗原。RT-PCR检测禽流感病毒亚型特异性检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。抗原基因。胸部影像学检查胸部影

27、像学检查 肺内片状影，重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状磨玻璃影或肺内片状影，重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状磨玻璃影或肺实变影，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。肺实变影，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。治治 疗疗 凡疑诊或确诊凡疑诊或确诊H5N1H5N1的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。毒治疗。除对症治疗，尽早口服除对症治疗，尽早口服奥司他韦奥司他韦，成人，成人75mg75mg，每天，每天2 2次，连续次，连续5 5天天，年龄超过，年龄超过1 1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2 2次

28、口服；在治次口服；在治疗严重感染时，可以考虑适量加大剂量，治疗疗严重感染时，可以考虑适量加大剂量，治疗7-107-10天。天。肺部真菌感染是最常见的深部真菌病肺部真菌感染是最常见的深部真菌病增多原因增多原因 广谱抗生素广谱抗生素 糖皮质激素糖皮质激素 细胞毒性药物细胞毒性药物 免疫抑制剂免疫抑制剂 HIVHIV感染和艾滋病增多感染和艾滋病增多侵袭性真菌感染已越来越常见侵袭性真菌感染已越来越常见发病率增加：易感人群增加发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植肿瘤化疗肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管侵袭性技术如各种留置导管肠外应用肠外应用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂广谱抗

29、生素、糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDSHIV/AIDS流行流行-53-检测或诊断技术提高检测或诊断技术提高 肺真菌感染：肺真菌感染：CTCT、支气管镜与肺活检、支气管镜与肺活检 血清抗原，血清抗原，PCRPCR接触真菌机会增加？接触真菌机会增加？ 中央空调系统、旧房改建装修（普通人群真菌感染）中央空调系统、旧房改建装修（普通人群真菌感染）肺真菌病定义肺真菌病定义肺真菌病肺真菌病 (pulmonary mycosis(pulmonary mycosis或或fungal disease of the fungal dis

30、ease of the lung) lung) 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺部真菌感染由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。定义更严格。侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病 (invasion pulmonary mycosis) (invasion pulmonary mycosis) 指真菌直接侵犯指真菌直接侵犯 ( (非寄生、过敏或毒素中毒非寄生、过敏或毒素中

31、毒) ) 肺或支气管引起的急、慢性组织病肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。理损害所导致的疾病。-55-肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-342007;30(11):821-34肺真菌病定义肺真菌病定义肺真菌病肺真菌病 (pulmonary mycosis(pulmonary mycosis或或fungal disease of the lung) fungal disease of the lung) 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变由真菌引起的肺部疾病，

32、主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺部真菌感由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。染定义更严格。侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病 (invasion pulmonary mycosis) (invasion pulmonary mycosis) 指真菌直接侵指真菌直接侵犯犯 ( (非寄生、过敏或毒素中毒非寄生、过敏或毒素中毒) ) 肺或支气管引起的急、慢性组织病肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。理损害所导致的疾病。-56-肺真菌病诊断

33、和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-342007;30(11):821-34主要致病性下呼吸道真菌分类主要致病性下呼吸道真菌分类-57-肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-342007;30(11):821-34中国肺真菌病前五位病原菌中国肺真菌病前五位病原菌-58-中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.2011;34(2):86-90.诊诊 断断 因因 素素-59-宿主宿主/危险因素危

34、险因素临临 床床特特 征征微生物学微生物学检查检查组织组织病理学病理学肺肺 真真 菌菌 病病 诊诊 断断诊诊 断断级级 别别宿宿 主主因因 素素a a 临临 床床证证 据据 微微 生生 物物 学学 证证 据据 组组 织织病理学证病理学证 据据 有临床诊断意义有临床诊断意义有确诊意义有确诊意义确确 诊诊 b b临床诊断临床诊断 拟拟 诊诊 -60-注：注：a原发感染者可无宿主因素，原发感染者可无宿主因素，b为必要条件为必要条件肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-342007;30(11):821-34宿

35、主宿主( (危险危险) )因素因素外周血中性粒细胞减少外周血中性粒细胞减少中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.50.510109 9/L/L，且持续，且持续 10 d 10 d；体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）；之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素持续应用类固醇激

36、素3 3周以上；周以上；有慢性基础疾病；有慢性基础疾病；创伤、大手术、长期住创伤、大手术、长期住ICUICU，长时间使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和，长时间使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。长期使用广谱抗生素治疗等。肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34治治 疗疗一般预防一般预防拟诊治疗拟诊治疗确诊治疗确诊治疗临床诊断治疗临床诊断治疗靶向预防靶向预防高危患者预防特定高危患者预防特定真菌感染：真菌感染：AIDS先发治疗：临床、影像先发治疗：临床、影像、微生物、微

37、生物院感控制和院感控制和化学预防化学预防经验性治疗：临床经验性治疗：临床和影像和影像靶向治疗：按靶向治疗：按不同真菌治疗不同真菌治疗预防和治疗的系统化和有机结合，可以使预防和治疗的系统化和有机结合，可以使有指针的患者及早的到预防或治疗，减少有指针的患者及早的到预防或治疗，减少发病，改善预后发病，改善预后肺念珠菌病肺念珠菌病肺念珠菌病（肺念珠菌病（pulmonary candidiasispulmonary candidiasis）又称支气管肺念珠菌）又称支气管肺念珠菌病；是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下病；是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下呼吸道感染。呼吸

38、道感染。 感染途径主要是吸入，其次为血源性播散感染途径主要是吸入，其次为血源性播散。-63-念珠菌有黏附粘膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的黏附力念珠菌有黏附粘膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的黏附力尤强，故其致病力较其他念珠菌更强。尤强，故其致病力较其他念珠菌更强。念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出牙管，穿破细胞膜并念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出牙管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。损伤巨噬细胞。念珠菌可产生致病性强的水溶性毒素，引起休克念珠菌可产生致病性强的水溶性毒素，引起休克两种类型两种类型 念珠菌支气管炎念珠菌支气管炎阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰阵发性刺激性咳嗽，咳多量

39、似白泡沫塑料状稀痰 胸部胸部X X线仅示两肺中下肺纹理增粗线仅示两肺中下肺纹理增粗 念珠菌肺炎念珠菌肺炎 免疫功能低下患者免疫功能低下患者畏寒、高热、咳白色泡沫状粘痰，有酵臭味，畏寒、高热、咳白色泡沫状粘痰，有酵臭味，有时咯血有时咯血， 临临床酷似急性细菌性肺炎床酷似急性细菌性肺炎胸部胸部X X线线-支气管肺炎表现；空洞等表现支气管肺炎表现；空洞等表现 诊断肺念珠菌病，要求连续诊断肺念珠菌病，要求连续3 3次以上痰培养有念珠菌生长，涂次以上痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝，或经动物结种证明有致病力。片查见菌丝，或经动物结种证明有致病力。治治疗疗轻症：消除诱因，能好转轻症：消除诱因，能好转重症：

40、重症： 抗真菌药物治疗抗真菌药物治疗 氟康唑：氟康唑：200mg/200mg/日，首剂加倍；日，首剂加倍； 612mg/kg/612mg/kg/日日 两性霉素两性霉素B B：0.60.60.7mg/kg/d0.7mg/kg/d，毒性大，毒性大 两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体肺曲霉病肺曲霉病肺曲霉病肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)(pulmonary aspergillosis)可由多种曲菌引起，烟曲霉可由多种曲菌引起，烟曲霉是主要致病菌。该菌常定植在上呼吸道，患者免疫力的高低临床曲霉是主要致病菌。该菌常定植在上呼吸道，患者免疫力的高低临床曲霉病的类型有明显

41、影响。病的类型有明显影响。 免疫力正常时，可发生变应性支气管肺曲霉菌病和曲霉相关的免疫力正常时，可发生变应性支气管肺曲霉菌病和曲霉相关的过敏性肺炎过敏性肺炎 免疫力极度低下时可致侵袭性肺曲霉病。免疫力极度低下时可致侵袭性肺曲霉病。图图1c 曲霉培养形态鉴定曲霉培养形态鉴定五种类型五种类型侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病气管支气管曲霉菌气管支气管曲霉菌慢性坏死性肺曲霉菌病慢性坏死性肺曲霉菌病曲霉肿（曲霉球）曲霉肿（曲霉球） 变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病诊诊断断职业史、机体免疫状态、临床表现及职业史、机体免疫状态、临床表现及X X线检查线检查确诊确诊组织培养及组织病理学检查，病理学诊断困难

42、组织培养及组织病理学检查，病理学诊断困难呼吸道标本培养阳性，涂片见菌丝至少连续呼吸道标本培养阳性，涂片见菌丝至少连续2 2次；或肺、脑、鼻窦次；或肺、脑、鼻窦CTCT或或X X线特征性改变；患者为免疫抑制宿主应怀疑曲霉感染线特征性改变；患者为免疫抑制宿主应怀疑曲霉感染 曲霉浸出液作抗原皮试曲霉浸出液作抗原皮试血清曲霉抗体测定血清曲霉抗体测定 血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖测定血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖测定PCRPCR测定血中曲霉测定血中曲霉DNADNA侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)(invasive pulmonary aspergillosis)宿主及高危因素宿主及高危因素 肺部症状和体征肺部症状和体征胸部胸部X X线：以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞线：以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞胸部胸部CTCT：结节影、晕轮征、新月征：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（痰或支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）找曲霉菌或培养阳性）找曲霉菌或培养阳性 痰或痰或BALFBALF曲霉半乳甘露聚糖（曲霉半乳甘露聚糖（GMGM）测定）测定4343岁男性，在肺囊肿的基础上形成曲霉球岁男性，在肺囊肿的基础上形成曲霉球 纤支镜检查