检验前质量控制

1、检验前质量控制检验前质量控制目录目录 概述概述 分析前变异分析前变异 现状与案例现状与案例 医学实验室质量的重要性医学实验室质量的重要性 n 实验室诊断费用：约占医疗卫生预算实验室诊断费用：约占医疗卫生预算5n 实验室诊断直接影响：超过实验室诊断直接影响：超过50的医学决定的医学决定n 诊断差错引起的医疗差错：约诊断差错引起的医疗差错：约25% 药物引起的医疗差错：药物引起的医疗差错：15 AMERICAN MEDICAL NEWS 2005;48:11一、概述一、概述二、分析前误差二、分析前误差在为期在为期3 3个月对总共个月对总共4049040490次分析的研究中次分析的研究中, , 有有

2、189189个错误被识别个错误被识别( (相当相当于每于每10001000次分析中有次分析中有4.74.7次错误次错误) )错误的种类和频率错误的种类和频率 分析前误差分析前误差 68.2%68.2% 分析中误差分析中误差 13.3%13.3% 分析后误差分析后误差 18.5%18.5%(一所意大利医院的跟踪报告一所意大利医院的跟踪报告 Clin Chem 43:8 (1997) 1348-1351)“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比检验科中的变化、错误更多见”。 -美国医学会科学部Jonnes(珍妮)博士三、医学独立实验室在控制检测前错误难度更大三、医学独立实验室在控制检测前错

3、误难度更大南京南京济南济南西安西安合肥合肥郑州郑州重庆重庆贵阳贵阳昆明昆明南宁南宁福州福州长春长春广州广州成都成都长沙长沙天津天津沈阳沈阳杭州杭州n 与临床沟通难度加大n 增加标本长途运输环节n 反馈滞后n 全国连锁：全国连锁：广州、济南、南京、广州、济南、南京、西安、合肥、郑州、福州、重庆，西安、合肥、郑州、福州、重庆，昆明、长春、贵阳、成都、长沙、昆明、长春、贵阳、成都、长沙、天津、杭州、南宁（办事处）、天津、杭州、南宁（办事处）、沈阳（办事处）沈阳（办事处）医生医生（项目的选择、季节的因素、药物和饮食的干扰等）护士护士（血标本的选择、采血方式、标本的混匀、标本的放置时间等）患者患者（标本

4、留取的方式、药物和饮食干扰的提示等）检验人员检验人员（标本的运送方式、标本的放置时间、离心的转速等）继续教育继续教育（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等） 四、常规意义上的分析前四、常规意义上的分析前 实验室把样本采集手册发给临床了吗？ 实验室能严格按标准处理不合格标本吗？五、问题五、问题目录目录 概述概述 分析前变异分析前变异 现状与案例现状与案例一、申请单信息一、申请单信息n HIV抗体初筛试验申请单：抗体初筛试验申请单：初筛阳性结果追溯n 唐氏综合征筛查化验单：唐氏综合征筛查化验单：年龄、单（双）胎、孕周、体重等n 细胞遗传学申请单：细胞遗传学申请单：家系谱、临床诊断、性别等n 病理

5、活体组织检验申请单：病理活体组织检验申请单： 取材部位、送检材料、手术所见、临床诊断、送检医生姓名及联系电话等n 膜式液基超薄细胞（膜式液基超薄细胞（TCT）检验申请单）检验申请单n 。二、特殊申请单二、特殊申请单 病人信息错误统计率？病人信息错误统计率？ 难以统计 年龄信息缺失：年龄信息缺失：84.5% 性别信息缺失：性别信息缺失：93% 医生信息缺失：医生信息缺失：71.5% 采样时间填写率：采样时间填写率：23.5%三、申请单的问题三、申请单的问题四、采样时间四、采样时间判断是否超出容许储存时间结果分析-COR尿蛋白排泄率药物浓度流式细胞分析错误报告结果-血常规超过4小时,淋巴细胞升高4

6、%-10%,病毒感染隐性溶血-钾高钠低乳酸脱氢酶升高结果比较- WBC：上午上午/下午波动范围较大下午波动范围较大 COR：早晨早晨6时出现峰值，晚上和午夜降低时出现峰值，晚上和午夜降低 TSH：深夜出现峰值，中午最低深夜出现峰值，中午最低 GH：清晨最低，睡眠中升高清晨最低，睡眠中升高 Fe和和TBIL在清晨最高、在清晨最高、Ca中午最低中午最低 检出阳性率最高时间：检出阳性率最高时间：细菌培养：细菌培养：抗生素使用前抗生素使用前欧美地区国家：欧美地区国家：3040患者在最初血培养时，已开始抗生素治疗患者在最初血培养时，已开始抗生素治疗 尿常规：尿常规：晨起第一次尿，晨起第一次尿，2小时后变

7、得不新鲜小时后变得不新鲜早孕试验：早孕试验：孕后孕后35天天诊断最有价值时间：诊断最有价值时间：糖耐量糖耐量药物浓度药物浓度肌钙蛋白肌钙蛋白I四、采样时间四、采样时间检测项目的时间要求：检测项目的时间要求：凝血项目：凝血项目：4小时内完成小时内完成血糖：血糖：专用抗凝管，尽快检测。专用抗凝管，尽快检测。血细胞的糖酵解每小时使血糖降低血细胞的糖酵解每小时使血糖降低5-7%胸腹水常规：胸腹水常规：纤维蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝纤维蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝脑脊液常规：脑脊液常规： 尽快检测，糖浓度降低，细菌生长尽快检测，糖浓度降低，细菌生长尿常规：尿常规：2小时后变得不新鲜小时后变得不新鲜

8、血气分析：血气分析：30min内检测内检测 -因为全血中因为全血中RBC的代谢，不断地耗的代谢，不断地耗O2产生产生CO2 ，致使，致使pH、PO2降低降低PCO2升高，升高，而影响结果的准确性而影响结果的准确性 四、采样时间四、采样时间五、病人准备及采样五、病人准备及采样嘱咐患者作好准备嘱咐患者作好准备-影响生理变异因素影响生理变异因素(年龄、体型、性别、采血时间、季节变化、月经等年龄、体型、性别、采血时间、季节变化、月经等)必要交待（必要交待（转成书面转成书面）：注意事项、争取患者的协助、告之留取方法）：注意事项、争取患者的协助、告之留取方法患者状态、运动（高血压患者状态、运动（高血压-立

9、位、卧位、其他状态，注意立位、卧位、其他状态，注意INS的反向变的反向变化）化）患者饮食、药物（巧克力、香蕉、酒精、避孕药、患者饮食、药物（巧克力、香蕉、酒精、避孕药、VitC）1、正确选用抗凝剂：、正确选用抗凝剂：n 肝素抗凝：肝素抗凝：不能用于基因检测标本n EDTA、NaF、草酸盐：、草酸盐：不能用于血钙标本n 草酸盐、氟化物：草酸盐、氟化物：激活或抑制某些酶活性，草酸盐抑制淀粉酶，ACP2、防溶血、防污染、防溶血、防污染n 洁净试管洁净试管n 抽血不顺利或未拔去针头抽血不顺利或未拔去针头n 起泡起泡n 避免剧烈振荡混匀避免剧烈振荡混匀六、样本采集六、样本采集3、混匀：至少颠倒混匀、混匀

10、：至少颠倒混匀6-8次次4、采血量：采血量：最小采样量的评估最小采样量的评估（2（可能双管）*设备要求检测量+试管残留量）*2(复查量)+样本转存量5、唯一性标识唯一性标识在样本上进行标识是采血最基本的要求 样本容器上必须有唯一性标识（如姓名、条形码等）血型双标识1%的标本无任何标识的标本无任何标识六、样本采集六、样本采集6、尿液标本、尿液标本l 立即送检：立即送检：标本收集后应立即送检（标本收集后应立即送检（2小时内），以免尿液内化学物质发小时内），以免尿液内化学物质发生变化。生变化。l 24小时尿液：小时尿液：需防腐，冷藏保存，注明尿量需防腐，冷藏保存，注明尿量甲苯，二甲苯甲苯，二甲苯-尿

11、生化尿生化（如总氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、钾、钠的测定（如总氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、钾、钠的测定 ）浓盐酸浓盐酸-香草扁桃酸，香草扁桃酸，17-羟，羟，17-酮类固醇酮类固醇微量白蛋白微量白蛋白-不加防腐剂不加防腐剂六、样本采集六、样本采集7、脑脊液：、脑脊液：尽量避免混入血液尽量避免混入血液l 立即送检立即送检 放置过久将影响检验结果：如细胞变性，破坏，导致计数和分类不准；有些化学物质如葡萄糖等将分解含量减少；细菌发生自溶影响细菌的检出率。8、胸腹水：胸腹水：尽量避免凝固尽量避免凝固l 抗凝：抗凝：避免出现凝块EDTA-K2 抗凝：常规及细胞学检查肝素抗凝：生化标本l 立即送检：立

12、即送检：避免细胞变性、细菌破坏自溶等六、样本采集六、样本采集9、冰水浴采集的样本、冰水浴采集的样本 骨钙素（骨钙素（BPGBPG）红细胞中含有的蛋白酶可分解骨钙素，必须分离血浆，并避免溶血。 促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）马上低温离心分离血浆 ，塑料或硅化玻璃管立即冻存六、样本采集六、样本采集11、微量元素微量元素 l 无尘环境无尘环境 实验室的设施应该经常地用湿布抹和拖地，以减少尘埃的产生。 l 酒精消毒：酒精消毒：穿刺部位不用含碘消毒剂l 专用的肝素抗凝管：专用的肝素抗凝管：不要打开容器的盖子手指血受诸多因素的影响手指血受诸多因素的影响，异常结果需用静脉血确认异常结

13、果需用静脉血确认六、样本采集六、样本采集1、标本检查、标本检查v 标本标签内容是否与验单上信息相符标本标签内容是否与验单上信息相符v 标本状态如溶血、脂血情况标本状态如溶血、脂血情况v 抗凝血有无凝块抗凝血有无凝块v 标本类型是否相符等标本类型是否相符等七、样本处理七、样本处理Photometric Interference300 350 400 450 500 550 600WAVELENGTH (nm)HaemoglobinBilirubinLipaemiaHaemoglobinABSORBANCE三、三、标本处理（检验工作人员）标本处理（检验工作人员） 2、标本离心、标本离心2 21 1

14、推荐将血液标本离心分离血清或血浆后外送检测（全血标本推荐将血液标本离心分离血清或血浆后外送检测（全血标本除外）除外） 2 22 2必须离心送检项目必须离心送检项目七、样本处理七、样本处理 检测项目检测项目送检要求送检要求原因原因肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 （TNF ）半小时内分离血清并冷半小时内分离血清并冷冻保存。冻保存。体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存促肾上腺皮质激促肾上腺皮质激素（素（ACTH）采用塑料管或硅化的玻采用塑料管或硅化的玻璃管，冰浴采集，低温璃管，冰浴采集，低温离心分离离心分离EDTA抗凝血浆抗凝血浆冻存，记录采集时间。冻存，记录采

15、集时间。体外室温或冷藏保存稳定时间短。体外室温或冷藏保存稳定时间短。ACTH容易粘附在玻璃管上导致结果偏低容易粘附在玻璃管上导致结果偏低ACTH分泌呈脉冲式波动，故记录采集时间分泌呈脉冲式波动，故记录采集时间对临床判断很重要。对临床判断很重要。甲状旁腺激素甲状旁腺激素（PTH）早晨早晨7点后采血点后采血,分离血清分离血清冷冻。冷冻。夜间夜间PTH水平升高，所以应在早水平升高，所以应在早7点后采血点后采血体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存存生长激素（生长激素（GH）空腹采血，分离血清冷空腹采血，分离血清冷冻冻体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存体外

16、室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存高血压四项或血高血压四项或血管紧张素管紧张素AI（Ang）清晨采集（分立位和卧清晨采集（分立位和卧位），分离位），分离EDTA抗凝血抗凝血浆后冻存送检浆后冻存送检体位会影响到肾素体位会影响到肾素-血管紧张素系统的分泌血管紧张素系统的分泌功能，立位时为激发态，卧位时为静息状态功能，立位时为激发态，卧位时为静息状态血管紧张素血管紧张素在血浆中经过血管紧张素转换在血浆中经过血管紧张素转换酶的作用易生成血管紧张素酶的作用易生成血管紧张素，冻存可以抑制，冻存可以抑制此过程。此过程。降钙素（降钙素（CT）分离血清冷冻保存分离血清冷冻保存体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷

17、冻保存体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存B型脑利钠肽型脑利钠肽（BNP）EDTA抗凝血浆冷冻送检抗凝血浆冷冻送检体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存体外室温或冷藏保存均不稳定，必须冷冻保存七、样本处理七、样本处理 检测项目检测项目送检要求送检要求原因原因离子项目（钾、离子项目（钾、钠、氯、钙、镁、钠、氯、钙、镁、磷）磷）分离血清冷藏送检分离血清冷藏送检红细胞内外离子浓度差异极大，未分离血清红细胞内外离子浓度差异极大，未分离血清放置时间过长或溶血易造成钠的浓度降低，放置时间过长或溶血易造成钠的浓度降低，钾、镁、磷的浓度明显升高。钾、镁、磷的浓度明显升高。乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH分离血

18、清冷藏保存送检分离血清冷藏保存送检红细胞中红细胞中LDH的含量比血清中高的含量比血清中高100倍以上倍以上肌酸激酶肌酸激酶CK分离血清冷藏保存送检分离血清冷藏保存送检红细胞中含有大量腺苷酸激酶（红细胞中含有大量腺苷酸激酶（AK），目前），目前常用的测常用的测CK的酶偶联法的反应体系中含有的酶偶联法的反应体系中含有ADP，AK会催化会催化ADP引起引起CK人为的升高。人为的升高。胰岛素胰岛素INS分离血清冷藏保存送检分离血清冷藏保存送检红细胞中存在胰岛素降解酶，可致胰岛素效红细胞中存在胰岛素降解酶，可致胰岛素效价降低。轻微溶血可致胰岛素值明显下降价降低。轻微溶血可致胰岛素值明显下降C-肽肽分离血

19、清冷藏保存送检分离血清冷藏保存送检同上。轻微溶血可致同上。轻微溶血可致C-肽值明显下降肽值明显下降神经元特异性烯神经元特异性烯醇化酶醇化酶NSE分离血清冷藏保存送检分离血清冷藏保存送检红细胞含红细胞含NSE，未分离血清时，未分离血清时NSE能从红细胞能从红细胞逸出影响检测结果。逸出影响检测结果。血糖或葡萄糖耐血糖或葡萄糖耐量试验量试验草酸钾草酸钾/氟化钠抗凝管采集氟化钠抗凝管采集若未分离血清，葡萄糖因血细胞的糖酵解每若未分离血清，葡萄糖因血细胞的糖酵解每小时降低小时降低5-7%，专用抗凝管能抑制糖的酵解专用抗凝管能抑制糖的酵解过程。过程。七、样本处理七、样本处理3、标本保存、标本保存3 31

20、1室温保存项目室温保存项目 血流变学检验，血常规、血骨髓脑脊液淋球菌的培养+药敏，染血体分析（显微镜镜检，玻片）、玻片标本（微丝蚴、疟原虫镜检，骨髓涂片检查），细胞病理与组织病理标本（冰冻快速病理检查除外） 32冰冻保存项目冰冻保存项目 肿瘤坏死因子（TNF-）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、 甲状旁腺激素（PTH）、生长激素（GH）、高血压四项、 降钙素（CT）七、样本处理七、样本处理4、密封、密封 标本收集后标本收集后,为了保护标本不污染、蒸发、溢出和生物安全考虑，为了保护标本不污染、蒸发、溢出和生物安全考虑，盛标本容器应密封。因为不知道哪种血液可能具有传染性，所盛标本容器应密封。因为不知

21、道哪种血液可能具有传染性，所有病人的血液样本都应视为有潜在的生物危害，均应按生物安有病人的血液样本都应视为有潜在的生物危害，均应按生物安全的要求谨慎处理。全的要求谨慎处理。七、样本处理七、样本处理目录目录 概述概述 分析前变异分析前变异 现状与案例现状与案例一、不合格标本统计分析一、不合格标本统计分析标本类型标本类型不合格比例不合格比例原因原因血液血液2.81%抗凝剂使用错误、操作不规范以及技术不熟练而抗凝剂使用错误、操作不规范以及技术不熟练而导致标本溶血、血液稀释、血液凝固、动脉血抽导致标本溶血、血液稀释、血液凝固、动脉血抽为静脉血为静脉血 尿液尿液4.68%培养未使用无菌容器造成标本污染，

22、放置时间过培养未使用无菌容器造成标本污染，放置时间过久久粪便粪便5.43%容器不洁净、干枯，混入了尿液容器不洁净、干枯，混入了尿液 胸腹水、脑脊液胸腹水、脑脊液2.51%凝固，时间过久凝固，时间过久护理人员工作责任心，扎实的基本功，基本理论知识与标本护理人员工作责任心，扎实的基本功，基本理论知识与标本分析前的质量有很大关系分析前的质量有很大关系 中华医学研究杂志中华医学研究杂志2007年年12月月7卷卷12期期 n文献报道文献报道一、不合格标本统计分析一、不合格标本统计分析标本类型标本类型不合格比例不合格比例标本类型错误：标本类型错误：未抗凝、抗凝剂使用错误，抗凝不充未抗凝、抗凝剂使用错误，抗

23、凝不充分分34.4%溶血、脂血溶血、脂血25.0%未分离血清未分离血清12.5%未用专用容器：未用专用容器：如血糖如血糖12.5%其他：其他：标本污染、泼洒、标本污染、泼洒、超过有效保存期超过有效保存期、容器与申、容器与申请单标识不符、未按要求保存、请单标识不符、未按要求保存、申请单信息不全，未申请单信息不全，未使用专用申请单、标本量太少使用专用申请单、标本量太少15.6%n金域统计金域统计l临检临检一、不合格标本统计分析一、不合格标本统计分析n金域统计l细胞病理（TCT）常见不合格原因：取材未取好常见不合格原因：取材未取好1）粘液未擦干净）粘液未擦干净2）取材力度不够）取材力度不够3）涮洗不

24、充分）涮洗不充分4）糜烂严重（有较多血液和粘液）糜烂严重（有较多血液和粘液） 一、不合格标本统计分析一、不合格标本统计分析n金域统计l组织病理常见不合格原因常见不合格原因固定液不合格：未用福尔马林固定液不合格：未用福尔马林申请单与内容物不符：申请单与内容物不符： 1）申请单写子宫双附件，但内容物无。）申请单写子宫双附件，但内容物无。 2）申请单写子宫全切，但标本为次全切。）申请单写子宫全切，但标本为次全切。 3）左右写错。）左右写错。 4）病人名字写不清，未留医生电话。）病人名字写不清，未留医生电话。1、 IL-6及及TNF-a不同试管结果不同试管结果n 背景：背景：一医院反馈未改变任何送检条

25、件的情况下，今年四月份送检的IL-6及TNF-a标本检测结果偏高，许多IL-6结果1000.00pg/ml ，与临床不符，医患发生纠纷。检验科认为我中心该二个项目质量有问题，要求调查。n 调查调查 工作人员认为日常检测均按要求操作，未发现明显的质量问题。仪器运转维护正常，每天进行二个浓度质控，质控图也未发现明显问题。未收到其他医院反馈，怀疑此批结果为分析前原因导致。 TNF-a及IL-6已在项目总汇要求立即分离血清送检。而该院标本均未分离血清，而且使用了促凝剂。怀疑可能与试管质量有关。二、案例二、案例病人标本实验号IL-6结果TNF结果19941 （分离血清管）10.60 pg/ml16.40 pg/ml9942（ 短血清促凝管-金域）9.50 pg/ml21.40 pg/ml9943（长血清促凝管（长血清促凝管-医院）医院）51.10 pg/ml27.60 pg/ml29944 （分离血清管）11.10 pg/ml85.40 pg/ml9945（ 短血清