胆总管扩张新zzz

1、LOGO先天性胆管扩张患儿先天性胆管扩张患儿护理护理个案查房个案查房Company Logo先天性胆管扩张症疾病介绍疾病介绍Company Logo疾病介绍v 先天性胆管扩张症：又称胆总管囊肿，是小儿较常见先天性胆管扩张症：又称胆总管囊肿，是小儿较常见的胆道畸形。本病癌变率随年龄增长而增加，故本病的胆道畸形。本病癌变率随年龄增长而增加，故本病应早期诊断，早期治疗为宜。此病分为囊肿型和梭状应早期诊断，早期治疗为宜。此病分为囊肿型和梭状型两种，婴幼儿胆总管扩张超过型两种，婴幼儿胆总管扩张超过5mm5mm即可诊断此病。即可诊断此病。v 病因：病因：1.1.胰胆管合流异常胰胆管合流异常2.2.胆管发育

2、不良胆管发育不良3.3.胆总管远端神经肌肉发育不良胆总管远端神经肌肉发育不良4.4.病毒性感染病毒性感染5.5.其他：胆总管远端的狭窄、闭锁、屈曲、瓣膜或炎性其他：胆总管远端的狭窄、闭锁、屈曲、瓣膜或炎性疤痕等。疤痕等。Company Logo疾病分类型胆总管囊性扩张型：型胆总管囊性扩张型：为常见型，囊肿可为球状为常见型，囊肿可为球状或梭状，球状多为梭状，或梭状，球状多为梭状，还有少数为圆柱状。囊肿还有少数为圆柱状。囊肿的体积大小不一，小者如的体积大小不一，小者如核桃、乒乓球、大者囊腔核桃、乒乓球、大者囊腔积液可达积液可达2000ml或更多，或更多，一般多为一般多为500-1000ml。胆总管

3、扩胆总管扩张分类张分类型胆总管末梢囊性型胆总管末梢囊性脱垂：罕见。脱垂：罕见。型胆总管憩室型：少见型胆总管憩室型：少见，仅占，仅占2%-3%。型多发性扩张型型多发性扩张型：胆总管扩张伴有：胆总管扩张伴有肝内胆管扩张，在肝内胆管扩张，在肝左、右叶内形成肝左、右叶内形成球状或圆柱状的一球状或圆柱状的一个或多个小囊肿。个或多个小囊肿。型单纯肝内的胆管型单纯肝内的胆管扩张。扩张。返返回回Company Logo疾病诊断4.CT检查1.B超检查5.磁共振胰胆管造影6.反射线核素扫描2.生化检查3.X线检查诊断返返回回Company Logo治疗措施11、扩张胆总管切除、胆道重建术 此术式是目前治疗本病首

4、选的根治性手术。将扩张的胆总管连同胆囊全部切除，然后将肝总管与空肠做Roux-Y吻合。也有在囊肿切除后，离断一段空肠，间置于肝管至十二指肠之间做间置空肠吻合。33、胆管扩张症造口术 主要应用于囊肿穿孔、严重胆道感染等重症病例，难以耐受根治性手术，暂行造口术，待1-3个月病情好转后再做二期根治性手术。22、扩张胆总管-十二指肠吻合术或空肠吻合术 已经较少应用，为姑息手术。返返回回Company Logo临床表现腹部包块腹部包块腹痛腹痛黄疸黄疸囊性穿孔囊性穿孔临床表现临床表现先天性胆管扩张先天性胆管扩张其他返返回回Company Logo护理常规护理常规术前护理常规术前护理常规术后护理常规护理常规

5、护理常规返返回回Company Logo疾情介绍v 【一般资料一般资料】19床，李梦姣，女，床，李梦姣，女，1岁岁10月，因月，因“间断腹痛一月，间断腹痛一月，B超示：胆总管囊肿超示：胆总管囊肿”于于2014-04-10 09：04入院。入院。v 【现病史现病史】患儿于一月前出现间断腹痛，偶有呕吐，不发热，未予患儿于一月前出现间断腹痛，偶有呕吐，不发热，未予特殊治疗，昨日在我院查彩超提示胆总管囊肿，今为进一步诊治来特殊治疗，昨日在我院查彩超提示胆总管囊肿，今为进一步诊治来我院就诊，门诊拟我院就诊，门诊拟胆总管囊肿胆总管囊肿收住入院。患儿近无发热、无咳嗽收住入院。患儿近无发热、无咳嗽咳痰、大、小

6、便无异常。咳痰、大、小便无异常。v 【既往史既往史】平素体质良好。否认平素体质良好。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等等传染病史。无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。无输血史。传染病史。无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。无输血史。v 【个人史个人史】 患儿系第一胎第一产，足月剖腹产于当地医院，否认窒患儿系第一胎第一产，足月剖腹产于当地医院，否认窒息产伤史，息产伤史，Apgar评分评分9-10，生后人工喂养，四月添加辅食，尚未，生后人工喂养，四月添加辅食，尚未断奶，目前无挑食、偏食，三月抬头，六月独坐，生长发育如正常断奶，目前无挑食、偏食，三月抬头，六月独坐，生长发育如

7、正常同龄儿，接种按计划进行。同龄儿，接种按计划进行。v 【家族史家族史】否认家族中有否认家族中有肝炎，结核肝炎，结核等传染病史，否认家族性遗等传染病史，否认家族性遗传性疾病。其父母体健，非近亲婚配，其母孕期体健，否认有毒物传性疾病。其父母体健，非近亲婚配，其母孕期体健，否认有毒物质及放射性物质接触史。质及放射性物质接触史。Company Logo护理查体v T:36.3 ， P:112次次/分，分， R:25次次/分，分， W:11Kg 发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，神志清晰，检查尚合作。皮发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，神志清晰，检查尚合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下

8、出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大正常，弹性好，皮肤无水肿及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块，前囟平坦。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔小正常，无畸形及肿块，前囟平坦。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无可疑压痛。咽部无充血，扁桃体不乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无可疑压痛。咽部无充血

9、，扁桃体不肿大。口唇无发绀，舌苔正常，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血。颈软、双肿大。口唇无发绀，舌苔正常，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、无干湿罗音，无胸胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、无干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散。未触及震颤及心包摩擦感。膜摩擦音。

10、心前区无隆起，心尖搏动不弥散。未触及震颤及心包摩擦感。心界不大，心率心界不大，心率 112次次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝肋下未触及，脾未及肿大，腹部鼓音区正常，无移动痛，未触及包块。肝肋下未触及，脾未及肿大，腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无明显叩痛，脾浊音区正常，肠鸣音正常，未闻及血管杂音性浊音。肝区无明显叩痛，脾浊音区正常，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无

11、腰大肌刺激征。肾脏未触及。肋脊角及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。肾脏未触及。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，未触及包块。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。无杵状关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。无杵状指。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。指。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。Company Logo专科检查

12、v腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹饱满，腹肌不紧张，无压痛，未触及明显右上腹饱满，腹肌不紧张，无压痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，无移动包块，肝、脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音无亢进或减弱。性浊音，肠鸣音无亢进或减弱。 Company Logo主要治疗经过v 患儿于患儿于2014-04-10收入我科，血常规示中性粒细胞收入我科，血常规示中性粒细胞0.85，肝肾功能，肝肾功能无异常，粪、尿常规正常，遵医嘱给予一级护理，头孢地嗪无异常，粪、尿常规正常，遵医嘱给予一级护理，头孢地嗪2次次/日日静脉滴注、维生素

13、静脉滴注、维生素K1静脉推注，完善术前检查及准备。静脉推注，完善术前检查及准备。 04-14上午上午9:00时在全麻下行胆总管囊肿切除时在全麻下行胆总管囊肿切除+肝总管、空肠吻合术，于肝总管、空肠吻合术，于13：30安返病房，患儿神志清楚，切口敷料包扎好，无渗血液，遵医嘱安返病房，患儿神志清楚，切口敷料包扎好，无渗血液，遵医嘱给予面罩吸氧给予面罩吸氧3L/分，心电监护，禁食水，胃肠减压接负压引流器，分，心电监护，禁食水，胃肠减压接负压引流器，腹腔引流管接负压球，留置尿管，安置患儿平卧，头偏向一侧，给腹腔引流管接负压球，留置尿管，安置患儿平卧，头偏向一侧，给予监测生命体征，遵医嘱予以抗炎、止血、

14、补液对症治疗。予监测生命体征，遵医嘱予以抗炎、止血、补液对症治疗。04-15患患儿神志清楚，精神可，心电监护示儿神志清楚，精神可，心电监护示P :110次次/分分 R :26次次/分，引流出分，引流出浅褐色胃液约浅褐色胃液约65ml，腹腔引流液，腹腔引流液30ml, 尿色清。予以停吸氧，给予尿色清。予以停吸氧，给予静脉高营养液支持治疗。静脉高营养液支持治疗。04-18 08:30 停心电监护、尿管留置，大、停心电监护、尿管留置，大、小便正常。小便正常。04-19停胃肠减压接负压引流，改胃管夹闭。停胃肠减压接负压引流，改胃管夹闭。04-20 10:00 患儿无呕吐、腹胀，胃管予拔除，协助少量进水

15、后无不适，患儿无呕吐、腹胀，胃管予拔除，协助少量进水后无不适，指导进流质饮食。指导进流质饮食。04-21 患儿进流质饮食后无呕吐今日停静脉高营患儿进流质饮食后无呕吐今日停静脉高营养液治疗。养液治疗。 Company Logo术前护理概念图Company Logo术前护理诊断术前护理诊断术前诊断：术前诊断：1.舒适的改变（疼痛）舒适的改变（疼痛）与胆汁无法正常排出有关与胆汁无法正常排出有关2. 潜在并发症：囊性穿孔、胆汁性腹膜炎潜在并发症：囊性穿孔、胆汁性腹膜炎3.焦虑（家长）焦虑（家长）与担心手术、疾病预后有关。与担心手术、疾病预后有关。4. 知识缺乏（家长）知识缺乏（家长）与缺乏疾病及手术知

16、识有关与缺乏疾病及手术知识有关 返回上一级返回上一级Company Logo术前护理计划术前护理计划-1舒适的改变：腹痛-与胆汁无法正常排出有关04-10 09:10 目标：患儿术前腹痛、呕吐能得到及时处理，经治疗后腹痛、呕吐缓解。 措施：1.协助患儿取舒适半卧位2.观察患儿腹痛的性质、部位，持续时间。3.遵医嘱给予抗炎对症治疗。4.指导患儿少量多次进食高蛋白、低脂饮食。 5.安抚患儿，给予患儿玩具分散患儿注意力。04-12 10:00患儿腹痛能耐受，无异常哭闹。04-14 08:00患儿无异常哭闹。Company Logo术前护理计划术前护理计划-2潜在并潜在并发症：发症：囊性穿囊性穿孔、胆

17、孔、胆汁性腹汁性腹膜炎膜炎04-10 09:10 目标：患儿术前并发症能被及时发现并妥善处理。措施：1.观察患儿皮肤、巩膜有无黄染，粪便的颜色。2.观察生命体征，有无发热、恶心、呕吐情况。3.观察患儿的腹痛的性质，及有无加重表现，如有异常及时通知医生处理。 4.遵医嘱给予抗炎对症治疗。04-12 10:00患儿无并发症发生。04-14 08:00患儿无并发症发生。Company Logo术前护理计划术前护理计划-3焦虑（家长）与担心手术、疾病预后有关。 04-10 10:00 目标:患儿家长能正确对待疾病，积极配合治疗。措施:1.耐心做好心理护理,使患儿家长能正确认识疾病。2.讲解手术方法及重

18、要性。使家长能克服害怕心理积极配合手术治疗。3.做好术前指导,取得家长合作，消除对手术及预后的恐惧感。4.定时巡视病房,了解患儿所需,及时解决问题。5.向家长介绍成功病例，鼓励其树立信心。04-11 10:00患儿家长较焦虑。04-13 10:00患儿家长情绪稳定能积极配合治疗。Company Logo术前护理计划术前护理计划-4知识缺乏（家长）与缺乏疾病及手术知识有关 04-10 10:00 目标:患儿家长能掌握所宣教知识,正确理解有关疾病的信息。措施:1.介绍疾病的治疗、护理有关知识。2.解释疾病的特点、病情及病程，使家长对病情有所了解。3. 认真坦诚的回答家长提出的有关治疗与护理方面的问

19、题,给予健康指导。4.给予家长正确的饮食指导（少食多餐、高蛋白、低脂、高维生素易消化软食）。 04-11 10:00患儿家属能了解疾病治疗相关知识，积极参与治疗。Company Logo护理概念图护理概念图Company Logo术后护理诊断术后护理诊断1.低效型呼吸型态 ：与手术麻醉有关2.舒适的改变（疼痛）：与手术创伤有关3.有引流失效的可能：与留置各种引流管有关4.有电解质紊乱的可能：与禁食水有关5.有口腔黏膜受损的危险：与术后禁食水、留置胃管、术后抵抗力低下有关6.有营养失调的可能（低于机体需要量）：与术后禁食水有关7.潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肠瘘、肠粘连、肠梗阻、吻合口狭窄8.

20、知识缺乏：与家属缺乏术后相关知识有关返回上一级返回上一级Company Logo术后护理计划术后护理计划-1低效型低效型呼吸型呼吸型态态 与与手术麻手术麻醉有关醉有关 04-14 13:30 目标：患儿呼吸平稳，氧饱和度在正常范围措施：1.给予面罩氧气吸入3L/min 2.遵医嘱予以持续心电监护,监测氧饱和度。3,术后6小时内每三十分钟唤醒患儿并和其对话，保持清醒状态。4,患儿取平卧位头偏向一侧,及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。5.术后六小时协助患儿低半卧位,协助翻身拍背助排痰。04-15 10：00患儿呼吸平稳，氧饱和度在正常范围。Company Logo术后护理计划术后护理计划-2舒适

21、的改变（疼痛）-与手术创伤及留置引流管有关。04-14 13:30 目标：患儿疼痛能及时得到处理，并有所缓解。措施：1.术后六小时内给予舒适平卧头侧位，六小时后给予半卧位，减少腹部切口张力。2.安抚患儿，给予患儿玩具分散患儿注意力。3.妥善固定管道，减轻管道牵拉刺激引起疼痛。4.保持切口敷料清洁干燥，及时更换，使用腹带保护切口。5.保持病室合适的温、湿度，保持病房安静，护理操作轻柔，避免刺激患儿。 04-15 10:30患儿无异常哭闹，疼痛能耐受。04-18 10:00患儿无异常哭闹，疼痛能耐受。 04-21 10:00患儿无异常哭闹，疼痛能耐受。Company Logo术后护理计划术后护理计

22、划-3有引流失效的可能与留置各种引流管有关04-14 13:30 目标：患儿尿管及胃管、腹腔引流管留置期间在位通畅措施：1.妥善固定好引流管，保持各引流管通畅，防止打折、受压、扭曲等,避免翻身时滑出。2. 定时挤捏引流管，观察引流液的量、色及性状。3.治疗操作时防止牵拉各引流管道.4.必要时给予患儿四肢约束，防止滑脱。04-15 10:00患儿今引流出浅褐色胃液65ml，淡血性腹腔引流液30ml,黄色尿液500ml。04-16 10:00 患儿今引流出澄清胃液80ml，淡血性腹腔引流液25ml，黄色尿液600ml。04-18 10:00 患儿尿管拔除，胃肠减压引流出白色胃液35ml,腹腔引流引

23、出淡血性液体15ml。04-19 10:00患儿胃管夹闭，腹腔引流量为10ml。04-20 10:00患儿胃管拔除。04-22 10:00 患儿腹腔引流管拔除。 Company Logo术后护理计划术后护理计划-4有电解质紊乱的可能：与术后禁食水有关 04-15 10：00 目标：患儿电解质紊乱能及时发现并处理。措施:1.观察患儿精神状态。2.及时观察患儿有无腹胀，恶心呕吐，肌无力。3.遵医嘱检查血电解质。及时发现电解质失调的症状并及时解决。4. 根据电解质检查结果遵医嘱给予对症处理。04-18 10:00患儿精神好，无呕吐、腹胀。复查电解质示均在正常范围内。04-21 11:00患儿精神好，

24、无呕吐、腹胀。复查电解质示均在正常范围内。Company Logo术后护理计划术后护理计划-5有口腔有口腔黏膜受黏膜受损的危损的危险险与与术后禁术后禁食水、食水、留置胃留置胃管、术管、术后抵抗后抵抗力低下力低下有关有关 04-15 10:00目标：患儿口腔清洁无异味,口腔黏膜湿润，无破损措施： 1.观察患儿口腔黏膜变化 ，口腔护理2次/日。 2.经常用石蜡油棉签湿润患儿嘴唇，保持口唇湿润无干裂。3.遵医嘱合理使用抗生素。 04-17 15:00 患儿口腔黏膜完整，无异味。04-19 10:00 患儿胃管拔除，口腔黏膜完整无异味。 04-21 10:00 患儿口腔黏膜完整，无异味。Company