VALIANT研究PPT课件.ppt

1、心梗后治疗中ACEI和ARB的地位 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗美国危险因素动脉粥样硬化心梗心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70 万例万例40 万例万例左心室功能损害程度抗血小板药物-阻滞剂他汀类药物已证实疗效的ACE-I醛固酮拮抗剂?LVSD 或急性心衰 LVSD 和急性心衰 CONSENSUS II GISSI 3 ISIS 4 Chinese-Cap高风险患者、长期治疗SAVE (EF 40%)AIRE

2、(临床心功能衰竭)SMILE (前壁心肌梗死、未溶栓)TRACE (室壁运动评分,EF 35%) SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581OR: 0.74 (0.660.83)ACE-I: 702/2995 (23.4%)安慰剂安慰剂: 866/2971 (29.1%)总死亡率*OR (95% CI)Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581因心衰再次住院n =460n =35

3、5(0.63 0.85)0.73*n =324n =391(0.69 0.95)0.80*安慰剂 (n = 2971)ACEI (n = 2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n =1049n =1244(0.67 0.83)0.75*心肌梗死复发死亡及主要心血管事件发生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析血管紧张素原非ACE途径(例如:糜蛋白酶) 收缩血管 细胞生长 钠/水储留 交感神经激活肾素血管紧张素I血管紧张素IIACE咳嗽血管性水肿利益？缓激肽 非活性片段 扩张血管 抗增殖(激肽) 醛固酮AT2AT1 氯沙坦组的主要终点总死亡率较卡托普利组高1

4、3% (p=0.069) 氯沙坦组心脏停搏后心脏猝死率和心脏复苏率较卡托普利组高19% (p=0.072) 氯沙坦组心血管死亡率较卡托普利组高 17% ,结果具有统计学显著性差异 (p=0.032) OPTIMAAL研究既未证实氯沙坦优于卡托普利,也未能证实氯沙坦不劣于卡托普利左心室功能损害程度抗血小板药物-阻滞剂他汀类药物已证实疗效的ACE-I氯沙坦 50mg qd其他ARB?ACE-I和ARB?醛固酮拮抗剂?LVSD 或急性心衰 LVSD 和急性心衰 ACEI对心梗后患者的益处证据确凿,但仍然有很高的病死率和病残率心梗后ACEI治疗的患者尚不足50%OPTIMAAL研究未能证实ARB对心梗

5、后患者的生存利益与ACEI相当其他ARB作用如何？是否优于或者相当于ACEI？ACEI+ARB联合用药是否优于任一单药?欧洲欧洲:5163澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰:443巴西和巴西和阿根廷阿根廷:848南非南非:58俄国俄国:3135加拿大加拿大:1092美国美国:396424个国家,931个中心,14,703位患者 14564位患者(99.05%)检测生命体征 (第一年失访率0.4%,第二年失访率0.7%)VALIANT研究是针对ACEI的受益人群,即高风险心肌梗死患者(SAVE/AIRE/TRACE)的死亡率研究.研究证实下列观点是否成立:缬沙坦较卡托普利更有效地提高生存率在统计学等

6、效性前提下在统计学等效性前提下缬沙坦联用卡托普利较证实剂量的卡托普利更有效地提高生存率如果缬沙坦不优于卡托普利,研究预设非劣效性检验,验证缬沙坦是否“不亚于”卡托普利，即与卡托普利“疗效相当” 主要终点主要终点: 总死亡率 次要终点次要终点: 心血管死亡、心肌梗死、心功能衰竭 其他终点其他终点: 安全性和耐受性卡托普利 50mg tid (n = 4909) 缬沙坦 160mg bid (n = 4909)卡托普利 50mg tid + 缬沙坦 80mg bid (n = 4885)急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准(具备心功能衰竭的临床/放射影象学

7、证据和/或左室收缩功能障碍)随机、双盲、活性对照平均随访时间:24.7月事件驱动SAVE/AIRE/TRACE左心室功能不全左心室功能不全急性心衰急性心衰 有死亡率利益的心肌梗死研究 长期治疗 SAVE 卡托普利 AIRE 雷米普利 TRACE 群多普利两项ARB-ACE-I直接与卡托普利比较的研究表明卡托普利组有较少的死亡及主要心血管事件发生的趋势早期应用GISSI 3 赖诺普利ISIS 4 卡托普利Chinese-Cap 卡托普利用用NOTES中中6点点平均年龄(年) 64.8女性(%) 31.1平均血压(mmHg)123/72Killip 分级 (%) I28.0II48.3III17.

8、3IV6.4平均左室射血分数* (%) 35.3肌酐1.1 mg/dL98mol/L开始随机时间 (天) 4.9Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906溶栓 (%) 35.2直接经皮冠状动脉 (%)14.8介入术(PCI) 心肌梗死后、随机之前进行的其他PCI (%)19.8心肌梗死部位 (%)前壁59.4下壁34.4心肌梗死分类 (%) Q波心肌梗死66.6非Q波心肌梗死31.9*11,338位患者测量左室射血分数* 随机前停药既往史(%):糖尿病 23.1高血压 55.2吸烟 31.7既往心脏情况

9、(%):心肌梗死 27.9心功能衰竭14.8卒中 6.1冠状动脉旁路移植术 7.0经皮冠状动脉介入术7.3基线用药(%):ACE-I* 39.6ARB* 1.2受体阻滞剂70.4阿司匹林 91.3其他抗血小板药物 24.8保钾利尿剂9.0其他利尿剂 50.3他汀类药物 34.1Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906Cap 6.25 mgVal 20 mgCap 12.5 mgVal 20 mgCap 25 mgVal 40 mgCap 50 mg (tid)Val 80 mg (bid) 联合用药C

10、ap 6.25 mgCap 12.5 mgCap 25 mgCap 50 mg (tid)卡托普利 (tid) (Cap)Val 20 mgVal 40 mgVal 80 mgVal 160 mg (bid)缬沙坦 (bid) (Val)步骤I3个月达到目标剂量步骤IV步骤III步骤IIAm Heart J. 2000;140:727734.研究的主要结果缬沙坦急性心肌梗死研究Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349缬沙坦+卡托普利 VS. 卡托普利: 危险比 =0.98； P = 0.726卡托普利00.050.10

11、.150.20.250.3061218243036月缬沙坦 VS. 卡托普利: 危险比 = 1.00； P = 0.982 缬沙坦卡托普利+缬沙坦总死亡率总死亡率非劣效性检验0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)0.002方案治疗患者群体(n = 14,285)0.004意向治疗患者群体(n = 14,703)非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立非劣效性检验界值1.2510.5利于ARB利于卡托普利总死亡率:OPTIMAAL:(n=5477)VALIANT:(n=14,703)心血管死亡率:OPTIMAAL:(n=5477)VALIANT:

12、(n=14,703)P值0.0690.980.0320.95死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;3490.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益卡托普利心血管死亡、心梗或心衰的发生率Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349月月缬沙坦 VS. 卡托普利: 危险比 = 0.96； P = 0.198缬沙坦+卡托普利 VS. 卡托普利:

13、危险比 = 0.97； P= 0.36900.10.20.30.4061218243036缬沙坦卡托普利+缬沙坦非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)非劣效性 检验界值心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰 (2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗复发 (2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗复发或心衰 (3096例事件)0.000001心血管死亡率和并发症率心血管死亡、心肌梗死或心衰的危险比(95%可信区间)Pfeffer, McMurray, Velazquez, et

14、al. N Engl J Med 2003;349:18931906利于联合用药组利于卡托普利组平均年龄median血清肌酐medianmedianKillip分级IIIIIIIV受体 No阻滞剂 Yes0.512利于缬沙坦组利于卡托普利组#患者人数P值 (非劣效性)0.512#患者人数P值 (非劣效性)4618520067383080708827307564225456324182497048372718474716876190.960.550.930.120.710.670.8446755119676830267085270975282266564241494908487828054675

15、16556181.000.470.260.850.680.920.11290769110.48291068820.56心血管死亡、心肌梗死或心衰的危险比(95%可信区间)缬沙坦 VS. 卡托普利:未服用 受体阻滞剂 (n =2907) 服用 受体阻滞剂 (n =6911)联合用药 VS. 卡托普利:未服用 受体阻滞剂 (n =2910)服用 受体阻滞剂 (n =6882) 0.512利于卡托普利组利于缬沙坦组利于卡托普利组利于联合用药组0.560.48P值 (非劣效性)Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893

16、19060%15%30%16122036(月月)0%30%60%缬沙坦缬沙坦247 mg卡托普利卡托普利117 mg第1年平均剂量= 缬沙坦卡托普利缬沙坦卡托普利116 mg 107 mg卡托普利00.10.20.30.4061218243036月月缬沙坦 +卡托普利*缬沙坦*P 0.05 vs. 卡托普利Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906全部原因导致中止用药发生率卡托普利00.10.20.3061218243036月月*P 0.05 vs. 卡托普利缬沙坦 +卡托普利*缬沙坦*不良事件致中止用

17、药发生率Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906缬沙坦缬沙坦 +卡托普利卡托普利*P0.05 缬沙坦 VS. 卡托普利+P0.05 缬沙坦 +卡托普利 VS. 卡托普利*00.511.522.533.5低血压肾脏原因高钾血症 咳嗽皮疹味觉障碍血管性水肿两组血压值的差异0.9mmHg患者比例%Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906n =20115423253904634针对合并心功能衰竭和/或左室功能障碍的心

18、肌梗死患者: 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险:- 死亡- 心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。临床意义:VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当。研究的重要临床意义缬沙坦急性心肌梗死研究VALIANT研究的重要意义研究的重要意义VALIANT研究对治疗指南的影响代文做为一种心梗后治疗的新一线用药,将被纳入治疗指南VALIANT研究与临床适应症基于VALIANT研究的积极结果,诺华公司将为代文申请心梗后治疗适应症VALIANT研究与安全性、耐受性和三药治疗VALIANT研究进一步验证了代文良好的安全性和耐受性,三药联合治疗不会产生不利影响VALIANT研究指导临床实践对心梗患者,代文提供了最全面的心脏保护作用,医生不再被迫在降压、心血管保护、安全性/耐受性方面采用妥协折衷的治疗方案。我们又