颅脑损伤护理

1、第一节第一节 头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要】【头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点骨折机制骨折机制骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经 （“熊猫眼熊猫眼”征征“兔眼兔眼”征征 ）颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区乳突区聂部聂部 I-VIII 颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 IX-XII 1嗅 2视 3动眼 4滑车 5三叉 6展 7面 8前庭窝 9舌咽 10迷走 11副 12舌下 三三 、 颅骨骨折处理：颅骨骨折处理：1

2、. 线性骨折线性骨折 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2. 凹陷性骨折凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。术治疗。3. 颅底骨折：颅底骨折：骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。绝大多数漏口会在伤后12周内自行愈合。 四四、护理评估护理评估 1.1.健康史健康史 2.身体状况身体状况 ：了解病人目前的症状、体征，判断受伤了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。严重程度。 明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。 了解了解“CT”检查结果，确定骨折部位检查结果，确定骨折部位

3、和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.3.心理社会状况心理社会状况 q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到漏（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到漏后后 35天天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合（三）病情观察：有无继发性损伤、颅

4、低压、颅高压综合征征概概 述述4 4 处理：以非手术治疗为主。处理：以非手术治疗为主。一般处理一般处理防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。，应作脑减压术或局部病灶清除术。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿：与颅骨损伤有密切关系与颅骨损伤有密切关系。出血来源出血来源以脑膜中动脉最常以脑膜中动脉最常见。血肿一般多见于颅盖部。最常发生于颞区见。血肿一般多见于颅盖部。最常发生于颞区,多

5、数为多数为单个血肿。单个血肿。临床表现为临床表现为意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现（颅内压增高及脑疝表现（瞳孔改变瞳孔改变 主主要为小脑幕切迹疝的表现应区别于原发性动眼神经要为小脑幕切迹疝的表现应区别于原发性动眼神经损伤损伤, 视神经损伤）视神经损伤）处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿 护理评估护理评估（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身体状况身体状况（三）（三） 心理和社会支持情况心理和社会支持情况 4. 其他其他 意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合

6、检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。分，分数越低表明意识障碍越严重。2 2、生命体征、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。搏，最后测血压。 4. 其他其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意表现或脑疝先兆。注意