支气管肺泡灌洗和透壁肺活检

1、支气管肺泡灌洗和透壁肺活检支气管肺泡灌洗和透壁肺活检北京大学第一医院北京大学第一医院 呼吸内科呼吸内科张张 红红BALF操作操作| 小心地将支气管镜的顶端嵌入段或小心地将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内亚段的开口内 防止大气道分泌物混入防止大气道分泌物混入 避免灌洗液的外溢避免灌洗液的外溢 避免对支气管粘膜的损伤避免对支气管粘膜的损伤| 反复注入生理盐水并回吸反复注入生理盐水并回吸 快速注入，立即回收快速注入，立即回收 负压负压50-100mmHg| 4储存储存| 为什么要做？为什么要做？| 液体来源？液体来源？| 如何处理？如何处理？| 真实意义？真实意义？| 操作简单操作简单|液体用量液

2、体用量 分次量分次量 总量总量Kelly CA, Kotre JC, Ward C, Hendrick DJ, Walters EH. Anatomical distribution offluid at bronchoalveolar lavage. Thorax 1987;42:625-9.20 ml of 5% iopamidol in saline.| 60 ml x 3 灌洗液，亚甲兰灌洗液，亚甲兰, 99mT分别标记分别标记第第1、2管管 2管：含管：含24% 1管成分管成分 3管：管：8%1管成分，管成分，16% 2管成分管成分Duddridge M. Assessment of

3、 mixing between sequential aliquots during bronchoalveolar lavage. Thorax 1988; 43:822-3.回收液体回收液体| 是否获得了肺泡的标本？是否获得了肺泡的标本？ 8 ILD，9对照，对照，240ml 灌洗液灌洗液1 ，先后分两份，先后分两份lILD组后半部分回收细胞数、中性、淋巴比例均高组后半部分回收细胞数、中性、淋巴比例均高 后半部分后半部分BALF细胞活性好细胞活性好21 Dohn MN. Effect of changing instilled volume for bronchoalveolar lava

4、ge in patients with interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1985;132:390-2.2 Kelly CA. Assessment of pulmonary macrophage and neutrophil function in sequential bronchoalveolar lavage aspirated insarcoidosis. Thorax 1988;43:787-91.Walters EH, Gardiner PV. Bronchoalveolar lavage as a research too

5、l. Thorax 1991;46:613618.生理盐水用量生理盐水用量| 气道疾病气道疾病:| 肺实质疾病：肺实质疾病：总量通常总量通常100-300ml 灌入液量影响回收液的细胞成分灌入液量影响回收液的细胞成分 足够液体方可反映肺泡细胞成分足够液体方可反映肺泡细胞成分 我们使用我们使用100ml| 每次用量：每次用量：20-50ml 量多有助于获得远端呼吸性细支气管和量多有助于获得远端呼吸性细支气管和肺泡水平的样本肺泡水平的样本 分流量增加，缺氧重分流量增加，缺氧重 我们使用我们使用20ml部位选择部位选择| 首先对支气管进行全面检查首先对支气管进行全面检查| 部位选择：部位选择：局限性

6、病变：病变部位，新出现或逐渐进展的局限性病变：病变部位，新出现或逐渐进展的浸润影浸润影弥漫性病变：非下垂部位弥漫性病变：非下垂部位l 最常选择右中叶、左舌叶最常选择右中叶、左舌叶l 上叶尖段、前段上叶尖段、前段l 下叶回收率低下叶回收率低双侧灌洗提高某些病原微生物的检出率：肺孢双侧灌洗提高某些病原微生物的检出率：肺孢子菌、子菌、CMV| 回吸压力：回吸压力：50-100 cmH2O过大可造成远端的气道塌陷过大可造成远端的气道塌陷气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤影响支气管肺泡灌洗液影响支气管肺泡灌洗液(BALF)的成分的成分|最初的最初的20ml是否应弃去是否应弃去 最初的一管主要代表大气道的成分最

7、初的一管主要代表大气道的成分 可能有气管镜工作管道内分泌物或药物的污染可能有气管镜工作管道内分泌物或药物的污染 可以弃去或单独分析可以弃去或单独分析 我们的做法：量少，对整个结果的影响不大，我们的做法：量少，对整个结果的影响不大，没有弃去没有弃去| BALF中细胞是有活性的，为保持活性，中细胞是有活性的，为保持活性，减少贴壁减少贴壁 硅化的玻璃容器或塑料容器收集硅化的玻璃容器或塑料容器收集 4保存立即送检。保存立即送检。 | 合格的合格的BALF标本标本 BALF中没有大气道分泌物的混入中没有大气道分泌物的混入 回收率大于回收率大于40% 存活细胞占存活细胞占95%以上；红细胞小于细胞总数以上

8、；红细胞小于细胞总数的的10%(5%)，上皮细胞小于总数的，上皮细胞小于总数的3%；涂片；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。细胞形态完整，无变形，分布均匀。| BALF的检查的检查 包括细胞计数和分类计数，包括细胞计数和分类计数， 细胞可作细胞学和免疫组化分析。细胞可作细胞学和免疫组化分析。 单克隆抗体技术进行淋巴细胞亚类分析。单克隆抗体技术进行淋巴细胞亚类分析。 细菌学检查细菌学检查l较较PSB取样范围广取样范围广l是是PSB微生物量的微生物量的5-10倍倍 对灌洗液的非细胞成分进行生化等检查。对灌洗液的非细胞成分进行生化等检查。BAL并发症并发症|低氧：低氧：PaO2减低减低20+ mm

9、Hg|增加气管镜的操作时间增加气管镜的操作时间|发热：局部细胞因子释放发热：局部细胞因子释放| 胸膜性胸痛胸膜性胸痛| 出血、咳嗽出血、咳嗽| 没有证据导致感染播散没有证据导致感染播散并发症发生频率与使用液体量和疾病有关并发症发生频率与使用液体量和疾病有关| 即使血小板减少和机械通气病人，行即使血小板减少和机械通气病人，行BALF也是安全的也是安全的| 单纯单纯BALF引起出血并发症引起出血并发症1%，呼吸衰，呼吸衰竭竭1.6%，总的不良反应发生率，总的不良反应发生率3.5，多患有结节病 BALF中淋巴细胞百分数大于28%提示预后较差，CD4/CD8比值可以预测疾病在不治疗情况下的发展和治疗的

10、反应| 中性粒细胞增高：中性粒细胞增高：IPF、ARDS、胶原血管、胶原血管病、细菌性肺炎病、细菌性肺炎IPF中中l70-90%中性粒细胞增高l40-60%嗜酸细胞增高l10-20%淋巴细胞数增高| 嗜酸性粒细胞增加：嗜酸性粒细胞增加：嗜酸细胞肺炎Churg-Strauss综合征过敏性支气管肺曲霉菌病药物诱发的嗜酸细胞肺反应 感染性疾病感染性疾病| 常规进行的支气管分泌物细菌培养较无创常规进行的支气管分泌物细菌培养较无创方法无明显优势方法无明显优势| 由于肺部感染的细菌谱改变，无创方式不由于肺部感染的细菌谱改变，无创方式不能满足精确诊断的需要能满足精确诊断的需要 免疫抑制病人快速增加：移植、免

11、疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出，出现大量多种病原菌所致的致命性肺炎现大量多种病原菌所致的致命性肺炎 细菌学肺炎诊断困难，尤其是细菌学肺炎诊断困难，尤其是ICUBAL优势优势| 获取肺泡标本获取肺泡标本某些感染主要局限于肺泡，如某些感染主要局限于肺泡，如PCP| 不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染| BALF适用于所有微生物学检查适用于所有微生物学检查| 量足够多量足够多| 较保护性毛刷取样范围广，是较保护性毛刷取样范围广，是PSB微生物微生物量的量的5-10倍倍| 经验性抗生素应用亦有风险：经验性抗生素应用亦有风险：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高病人有

12、抗生素使用史的死亡率高对没有依据的肺炎进行抗生素治疗可能导致对没有依据的肺炎进行抗生素治疗可能导致病人患更严重的肺炎病人患更严重的肺炎耐药菌的传播同时影响其它病人耐药菌的传播同时影响其它病人| 除外肺部感染，可以寻找其他部位的感染除外肺部感染，可以寻找其他部位的感染Rello, J. 1993. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 104:1230-1235.免疫抑制病人免疫抑制病人| 气管镜最常使用的第五类人

13、气管镜最常使用的第五类人| 常伴有多种疾病，无法进行刷检和常伴有多种疾病，无法进行刷检和TBB，仅能行仅能行BALF| BALF可使可使55%免疫抑制合并感染的病人免疫抑制合并感染的病人得到确诊得到确诊| BALF诊断率较高的感染性疾病：诊断率较高的感染性疾病：PCP（95%）结核（结核（90%）侵袭性曲霉菌病（侵袭性曲霉菌病（75%）CMV（64%）CAP| 只用于经验治疗失败者只用于经验治疗失败者| 主要作用在于除外新生物阻塞主要作用在于除外新生物阻塞| 阴性是否能除外感染？阴性是否能除外感染？同时进行双侧同时进行双侧BALBAL+TBLB减少假阴性减少假阴性| 假阴性：假阴性：回收量不足

14、，尤其是下叶或存在气道塌陷：回收量不足，尤其是下叶或存在气道塌陷：此时是稀释的气道分泌物，并非肺泡成分此时是稀释的气道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用抗生素使用：抗生素使用3天，出现发热、天，出现发热、新浸润新浸润气管镜阳性率高气管镜阳性率高上气道污染：减少吸引上气道污染：减少吸引| 嵌严：保证回收率，减少周围气道分泌物嵌严：保证回收率，减少周围气道分泌物的污染的污染ICU应用应用| ICU插管病人很快出现插管病人很快出现G-杆菌定植，但仅有杆菌定植，但仅有1/3出现肺炎出现肺炎| 诊断诊断VAP需得到无上呼吸道污染的下呼吸道需得到无上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性细支气管）标本

15、（肺泡、呼吸性细支气管）标本ICU中的中的BAL| 鉴别鉴别ARDS的病因的病因| 估计预后：估计预后：中性粒细胞比例高预后差中性粒细胞比例高预后差巨噬细胞高预后好巨噬细胞高预后好其它非感染性疾病其它非感染性疾病|炎症性疾病炎症性疾病肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质炎症、气道壁重塑同时进行炎症、气道壁重塑同时进行|BALF反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质可溶性成分可能来源于被动漏出、主动转运可溶性成分可能来源于被动漏出、主动转运和局部产生等。和局部产生等。| 从下呼吸道测出的细胞因子和生物活性介质从下呼吸道测出的细胞因子和生物

16、活性介质不断增多，但还未能应用于临床。不断增多，但还未能应用于临床。| 主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白、主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白、表面活性物质样脂质和磷酯、补体和酶等。表面活性物质样脂质和磷酯、补体和酶等。| 由于在灌洗的操作中上皮细胞衬液的稀释作由于在灌洗的操作中上皮细胞衬液的稀释作用无法预计，而且没有关干扰因素矫正的满用无法预计，而且没有关干扰因素矫正的满意的参考标准，定量分析很困难。意的参考标准，定量分析很困难。BALF| 操作简单，容易耐受操作简单，容易耐受| 注意细节，改善标准化注意细节，改善标准化|信息量大，是了信息量大，是了解肺泡内环境的解肺泡内环境的窗口窗口T

17、BB|获得肺泡和支气管周围组织的样本获得肺泡和支气管周围组织的样本通过撕裂获得较大组织，而非单纯切割通过撕裂获得较大组织，而非单纯切割取材部位和数量较样本大小更重要取材部位和数量较样本大小更重要|可用于可用于特殊染色，除外感染特殊染色，除外感染组织培养组织培养非感染性疾病的诊断非感染性疾病的诊断|部位选择：下叶部位选择：下叶弥漫病变：下叶弥漫病变：下叶气胸发生率低气胸发生率低局限病变：病变部位局限病变：病变部位|气管镜卡在所要取活检的段或亚段气管镜卡在所要取活检的段或亚段预防气体栓塞预防气体栓塞保持病人舒适保持病人舒适随时准备防止血液流至其它支气管随时准备防止血液流至其它支气管技术技术|活检钳

18、闭合，有工作管道深入，直至有阻活检钳闭合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感觉力或病人有疼痛感觉|退回退回1-2cm,张开张开|略向前并闭合，获得活检组织略向前并闭合，获得活检组织|呼吸配合：呼吸配合：张开活检钳，病人深呼吸张开活检钳，病人深呼吸呼气末关闭活检钳呼气末关闭活检钳适应症适应症|肺癌：肺癌：原发外周性肺癌或转移癌原发外周性肺癌或转移癌阳性率报道变化大（阳性率报道变化大（30-80%）l肿物肿物6cm阳性率低阳性率低l与肺门距离与肺门距离l原发较继发阳性率高原发较继发阳性率高标本量标本量|有研究，直到第有研究，直到第6块，随着取样增加，阳性块，随着取样增加，阳性率增加率增加|也有人认为也有人认为4块就够了块就够了|较气管内可见肿物需更多取样较气管内可见肿物需更多取样感染感染|不同人群应用价值不同不同人群应用价值不同|尤其是非普通细菌性感染（上气道污染，不适尤其是非普通细菌性感染（上气道污染，不适于一般细菌感染）于一般细菌感染）痰菌阴型的肺结核、球孢子菌病痰菌阴型的肺结核、球孢子菌病曲菌生长在血管周围，阳性率曲菌生长在血管周围，阳性率20-50%CMV诊断率低诊断率低肺孢子菌肺炎诊断率肺孢子菌肺炎诊断率90-95%弥漫性肺间质疾病弥漫性肺间质疾病|可诊断：结节病、肺泡蛋白沉着症、可诊断：结节病、肺泡蛋白沉着症、Good